14.04.18 Том 2 TREVELL.МИОФИСЦИАЛЬНЫЕ БОЛИ И ДИСФУНКЦИИ
Алгоритм лечения при хроническом миофасциальном болевом синдроме
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ
Обзор.
ГЛАВА 28
Алгоритм лечения при хроническом миофасциальном болевом синдроме
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ
Обзор.
Боль, отраженная из миофасциальных триггерных точек, может проявиться как острый,
рецидивирующий или хронический болевой синдром. При наличии факторов, обусловливающих
длительное существование триггерных точек, острый болевой синдром может перейти в хроническое течение.
Для постановки окончательного диагноза хронического миофасциального болевого синдрома необходимо собрать очень подробный анамнез, восстановив все предыдущие эпизоды травм, детально проанализировав историю появления боли в определенной области туловища и конечностей и тщательно проверив симптомы, которые могли бы указать на специфические длительно существующие патологические воздействия на анатомические образования
конечностей и туловища. Анамнез помогает понять общую ситуацию и отношение больного к тому
или иному нарушению функции мышц и суставов и возникающей в них боли.
Помимо полного общего обследования больного, врач обязан сосредоточиться на исследовании
миофасциального статуса каждой отдельный мышцы на предмет выявления в ней активных или латентных миофасциальных триггерных точек и оценить постуральные и структурные функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата.
Цель таких исследований – выявить отдельные активные миофасциальные триггерные точки, ответственные за определенную часть жалоб пациента на боль.
При дифференциальной диагностике нужно принимать во внимание следующие категории:
-нарушение чувствительности при миофасциальном заболевании, при котором боль и
болезненность при надавливании исходят из соответствующих триггерных точек, расположенных в любой мышце;
-посттравматический синдром повышенной раздражимости, при котором болевая
рецепция и раздражимость, вызываемые из миофасциальной триггерной точки, усиливаются при травме центральной нервной системы;
-фибромиалгию, обладающую характеристиками, отличающими ее от хронического миофасциального болевого синдрома и от нарушения функции суставов, тесно связанного с миофасциальными триггерными точками.
Лечение, помимо инактивации миофасциальной триггерной точки, сосредоточивается на
обучении больного тому, как распознавать мышцы, ответственные за возникновение миофасциальной боли, и на коррекции стрессовых факторов.
Механические и длительно существующие системные факторы, ответственные за хроническое течение болезни, должны быть устранены.
Для многих пациентов боль становится более значимой проблемой, чем
нарушение функции, поэтому врач должен найти наиболее убедительные аргументы и внушить больному, что именно БОЛЬНОЙ несет всю полноту ответственности за свое здоровье, в том числе за
состояние мышечно-скелетной системы. Нужно помочь пациенту выйти из состояния депрессии, которая лишь усугубляет физическое нездоровье. Кроме того, у больных может отмечаться нарушение функции суставов или фибромиалгия; оба этих состояния заслуживают пристального внимания.
1. ОБЗОР
Результаты современных научных исследований свидетельствуют о том, что миофасциальная боль
является наиболее частой встречающейся причиной мышечно-скелетных болей и что
миофасциальная боль по своей тяжести сравнима с другими болевыми состояниями, которые заставляют человека обратиться за медицинской помощью.
Миофасциальная боль, вызываемая активными миофасциальными триггерными точками, может
быть острой, рецидивирующей или хронической Острое начало миофасциального болевого
синдрома обычно связывают с перегрузкой мышц, и поэтому ожидают, что боль «сама пройдет»,
подобно боли, которая возникает после тяжелых физических упражнений. При отсутствии
длительно существующих механических или системных факторов вновь активированные
миофасциальные триггерные точки иногда спонтанно регрессируют до латентного состояния,
525
однако только в том случае, если мышцы испытывают умеренную физическую нагрузку, но не
перегружаются. Такие остаточные миофасциальные синдромы, обусловленные латентными триг-
герными точками, продолжают вызывать различной степени функциональные нарушения, но не
боль. Каждая глава тома 1 и тома 2 посвящена миофасциальным болевым синдромам
определенной мышцы.
Активные миофасциальные триггерные точки, спонтанно регрессировавшие в латентную стадию,
склонны к реактивации, и пациент будет испытывать рецидивирующие эпизоды появления боли.
И снова пациент надеется, что боль исчезнет сама по себе, и подолгу ждет улучшения своего
состояния.
Вместе с тем при наличии факторов, обусловливающих длительное существование триггерных
точек, активные ТТ могут порождать вторичные или сател-литные миофасциальные триггерные
точки, что ведет к усилению боли и распространению хронического болевого синдрома.
Хронически существующая загадочная боль, органическую причину которой не в состоянии
выявить борцы за здоровье человека, является главной неразрешенной проблемой
здравоохранения в каждой стране Fields наблюдал «длительно существующие и
инвалидизирующие боли, которые по своему происхождению являются мы-шечно-скелетными. В
большинстве случаев эта загадочная боль вызывается миофасциальными триггерными точками,
фибромиалгией, нарушением функции суставов или комбинацией этих трех состояний, не
распознанных своевременно. Эта глава посвящена главным образом миофасциальной хронической
боли, обусловленной миофасциальными триггерными точками, которая вполне успешно может
распознаваться и устраняться.
Своевременно не диагностированная перемежающаяся боль оказывает совершенно другое
воздействие на пациента, чем боль, длящаяся ограниченный период времени. Как подчеркивал
Hendler, хроническая боль вызывает психологические проблемы у ранее совершенно здоровых
индивидов и поэтому, «если реакция пациента на боль является адекватной, но нет объективных
физиологических находок, врач обязан искать источник жалоб со стороны больного». Gamsa
сделал вывод о том, что эмоциональные нарушения у пациентов с хронической болью являются
скорее следствием, чем причиной возникновения боли.
Поскольку вторичные и сателлитные миофасциальные триггерные точки появляются в
функционально «заинтересованных» мышцах той же области тела, что и первичные
миофасциальные ТТ, термин «хронический региональный миофасциальный болевой синдром»
может помочь дифференцировать региональное распределение хронической миофасциальной боли
от общей болезненности тела, вызванной фибромиалгией. Поскольку механические и системные
длительно существующие факторы также повышают чувствительность мышц к активации
первичных миофасциальных триггерных точек, у больных с тяжелыми длительно существующими
факторами с большей вероятностью появится «букет» миофасциальных болевых синдромов в
нескольких регионах тела.
2. ДИАГНОСТИКА
Пациенты с хроническими миофасциальными болевыми синдромами страдают не только от боли,
длящейся порой в течение многих дней или даже месяцев Тяжелая и продолжительная
«неизлечимая» боль отрицательно влияет на их физическую активность, ограничивает социальную
активность, нарушает сон, вызывает более или менее выраженную депрессию, приводит к снижению ведущей роли индивида в семье, обусловливает потерю трудоспособности, пациент
перестает контролировать свою повседневную жизнь. Многие из таких больных находятся в
подавленном состоянии из-за пренебрежения к их страданиям, поскольку окружающие полагают,
что эта не «настоящая», а психогенная боль. Даже врачи иногда бывают уверены сами и стараются
убедить членов семьи больного и его друзей в том, что объективных причин для истинной боли
нет. Все это приводит к тому, что человек остается один на один со своим страданием, и это также
может усугубить его состояние. Пациент приходит к врачу в поисках облегчения своих мучений.
При обследовании больного, обратившегося с «загадочной» хронической болью, врач в первую
очередь должен собрать полный, подробный анамнез и провести функциональное обследование,
526
чтобы установить, что именно вызывает боль и постараться выявить миофасциальный компонент
Materson представил четкий протокол обследования больного. Hendler подчеркивал, как часто пренебрегают тщательным осмотром больного, на которого навесили ярлык «хронический
больной», а ведь если пациент страдает миофасциальным болевым синдромом, диагностические
задачи усложняются вдвойне, поскольку, помимо определения, какие миофасциальные ТТ и в
каких мышцах вызывают ту или иную «часть» жалоб, врач должен также выявить все длительно
существующие вредные факторы, способствующие переходу острых первоначальных
миофасциальных болей в хронический миофасциальный болевой синдром. К таким факторам
относятся механические (структурные или постураль-ные) факторы, системные заболевания,
сопутствующие заболевания и психологические стрессы. То, что мы называем факторами,
обусловливающими длительное существование миофасциальных триггерных точек, Fncton
именовал контрибутивными факторами или ассоциированными проблемами, он перечисляет те из
них, которые обычно обнаруживаются при хронических миофасциальных синдромах головы и
шеи.
Миофасциальный болевой анамнез
Прежде всего, врачи должны безоговорочно верить в то, что их пациенты испытывают
именно такие страдания, о которых они говорят. Больные описывают свои страдания. Первый
автор данного «Руководства» выявила и нанесла на карту паттерны отраженной боли, основываясь
исключительно на описание больных, даже тогда, когда причина появления боли в той или иной
области казалась необъяснимой. В настоящее время мы знаем, что центральная нервная система
очень мощно модулирует болезненную подачу из мышц по соответствующим путям, и это может
объяснить происхождение отраженной боли и нарушенное восприятие ее вследствие
существования миофасциальных триггерных точек. Отраженная боль, болезненность при
прикосновении или надавливании на ту или иную точку и некоторые иные нарушения восприятия
болевого ощущения из мышц уже не являются столь загадочными, как в нед.алеком прошлом.
Обследование больного начинают с выявления активных миофасциальных триггерных точек,
основываясь на данных анамнеза и нанесения на схему всех болезненных областей, на которые
пациент обращает внимание врача. Все болезненные области должны быть пронумерованы в
соответствии с хронологией появления боли Подробнее об этом можно прочитать в главе 2 тома 1
данного «Руководства» и у Travell и Simons
У одного больного может существовать много таких
болезненных областей (причем некоторые из них могут быть проявлением не только
миофасциальных триггерных точек, но и других состояний, таких как периферическое ущемление
нервов) Распределение боли, отраженной из миофасциальных триггерных точек у этих больных, в
общем соответствует областям, о которых говорится в томе 1 и томе 2 данного «Руководства».
Характерно, что зоны отраженной боли нескольких триггерных точек могут перекрывать друг
друга.
Для постановки точного диагноза очень важно четко определить границы каждой болезненной
области и время появления боли, выявить эпизоды растяжения или повреждения, послужившие
причиной появления боли, установить, какие факторы усугубляют боль, а какие уменьшают,
причем два последних зависят от фазы протекания миофасциального болевого синдрома. В фазе 1
(постоянная боль из активных миофасциальных триггерных точек) боль может быть такой
сильной, что пациент не в состоянии уловить изменение ее интенсивности и сказать, в связи с чем
наступает ухудшение. В фазе 2 (боль из менее раздраженных миофасциальных триггерных точек,
ощущаемая только в момент движения, но не в состоянии покоя) лучше всего определять, из каких
мышц или суставов исходит боль и какие движения ее провоцируют. В фазе 3 (латентные
миофасциальные триггерные точки, не вызывающие болевых ощущений) у пациента сохраняются
некоторые остаточные признаки функционального нарушения, и он остается очень уязвимым к
реактивации латентных миофасциальных триггерных точек.
Первый автор «Руководства» проанализировала большинство случаев неудачно собранного
болевого анамнеза и высказала мнение о том, насколько важно иметь представление о
повседневной жизни больного, его привычках, о том, в какой позе он спит, что ест, насколько
интенсивны физические нагрузки в течение рабочего дня. Современный обзор посвящен анализу
527
информации, полученной из опросников, которые являются очень ценными в качестве
инструмента получения предварительной информации о больном.
При сборе анамнеза нельзя забывать и о системных и длительно существующих вредных
факторах, обусловливающих сохранение миофасциальных ТТ. О них более подробно
рассказывается в обзоре SimonS1 в работе Travel! и Simons и в томе 1, главе 4 данного
«Руководства».
Необходимо установить характер и степень функциональных потерь в жизни больного.
Необходимо четко выяснить, чему пациент придает большее значение – боли или нарушению
функции. Большинство больных тяжелее переносят потерю функции, и единственное, чего они
хотят – это адекватно контролировать боль и вернуться к своему нормальному образу жизни.
Крайне редко встречаются пациенты, которые полагают, что даже с медицинской помощью не
смогут преодолеть боль и восстановить трудоспособность и рассчитывают только на получение
денег по медицинским справкам и оплату медицинских счетов.
Миофасциальное обследование
Специальное миофасциальное обследование выполняют после полного фи-зикального осмотра
больного.
При поиске активных миофасциальных триггерных точек, ответственных за появление боли,
очень важно точно определить анатомическую локализацию болезненного участка и какие именно
мышцы могут порождать боль в этом месте. Мышцы, которые могут служить первопричиной
появления боли, тестируют на ограничение объема пассивного растягивания и на наличие боли в
фазе укорочения при активном движении по сравнению со здоровой контралатеральной мышцей.
«Подозрительные» мышцы также проверяют на возможную легкую или умеренную слабость или
общепринятым методом тестирования изометрической силы или во время удлиняющего
сокращения. Подобная слабость не связана с атрофией мышц.
Мышцы, аномальным образом реагирующие на подобные исследования, скорее всего и содержат
уплотненные пучки мышечных волокон и порождают локальную болезненность,
ассоциированную с миофасциальной триггерной точкой. Уплотненные пучки мышечных волокон
выявляют при помощи пальпации, пытаются вызвать в них локальную судорожную реакцию и,
надавливая в месте расположения миофасциальной триггерной точки, пытаются воспроизвести
боль, которая является основной жалобой пациента. Необходимо четко дифференцировать
активные ТТ от латентных, которые также положительно реагируют при проведении описанных
выше тестов, но не служат источником боли. Активные миофасциальные триггерные точки более
раздражимы, чем латентные, и более выражение реагируют на манипуляции, выполняемые в ходе
обследования больного. Если после инактивации подозрительных миофас-циальных триггерных
точек боль не исчезает, это означает, что, возможно, триггерная точка была латентной или не
только эта ТТ отражает боль в данную область.
Исследуя механические факторы, обусловливающие длительное существование ТТ, необходимо
очень тщательно изучить позу больного, обращая особое внимание на симметрию тела и тип
подвижности. В обзоре перечислены многие подобные факторы, заслуживающие самого
пристального обсуждения; они подробно рассмотрены в главе 4 тома 1 и у Travell и SimonS1 а
также в разделе 7 («Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек»),
каждой главы, посвященной отдельным мышцам. К общим механическим факторам, которые
могут влиять на многие мышцы, относятся сутулость, переднее положение головы, потеря
нормального поясничного лордоза и асимметрии тела, включая неравенство длины нижних
конечностей и феномен «малого полутаза». Постуральные факторы обсуждаются в главе 2
данного тома и главах, посвященных отдельным мышцам. Асимметрия тела детально рассмотрена
в главе 4 данного тома. Нарушить сбалансированную позу может также избыточное натяжение
подвздошно-поясничной мышцы и мышц – сгибателей голени.
528
3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Следует дифференцировать два варианта миофасциальных болевых синдромов: нарушение
чувствительности при миофасциальном заболевании, которое приводит к диагностической
путанице, и посттравматический синдром повышенной раздражимости, который осложняет
лечение. Кроме того, существенно затрудняют диагностику фибро-миалгия и нарушение функции
суставов, имитирующие хронический миофасциальный болевой синдром. В каждом случае
требуются дополнительные способы специального обследования больного и специфическое
лечение.
Чтобы помочь больному с «загадочной» хронической болью, врач должен выявить источник
возникновения боли, ранее не замеченный, что требует проведения исследований, которые ранее
не выполнялись. После получения анамнестических данных первой частью работы является
проведение детализованного и тщательного физикального обследования, и выявление известных
причин возникновения боли, которые до этого были упущены. Такое исследование очень редко
выполняют, если врач совершенно уверен в том, что боль у пациента «в голове».
Нарушения чувствительности при миофасциальном заболевании
Термин «нарушение чувствительности при миофасциальном заболевании», адаптированный из
названия, использованного Moldofsky, определяет относительно малую группу пациентов с
миофасциальной болью, у которых наблюдается заметное искажение паттернов отраженной боли.
Так, вместо обычной ситуации, когда из каждой миофасциальной триггерной точки отраженная
боль распространяется в определенный заранее известный участок тела (референтная зона), при
искажении паттернов отраженная боль и болезненность из всех триггерных точек данной области
сходятся в одном месте. Причем это место может не входить в перечень референтных зон мышц,
располагающихся в данной анатомической области. Замечено, что местом «схождения» болей
является ранее травмированный участок тела или участок, болезненность в котором отмечалась
еще до начала возникновения нарушения болезненной модуляции. Такие признаки очень
напоминают экспериментальные наблюдения Renoyds и Hutchins.
Вполне очевидно, что такое отклонение паттернов отраженной боли вызывается нарушением
чувствительной модуляции в центральной нервной системе. Большинство больных ранее
перенесли травму или повреждение места, где теперь фокусируется боль, но эта травма или
повреждение были не такими тяжелыми, чтобы послужить причиной структурного повреждения
центральной нервной системы. Механизм возникновения боли, находящийся за пределами
сенсорного нарушения нервной системы, еще не совсем ясен, однако возможные механизмы
изучаются в ходе современных исследований чувствительной иннервации.
Посттравматический синдром повышенной раздражимости
Термин «посттравматическии синдром повышенной раздражимости» был предложен для
определения ограниченного числа пациентов с миофасциальной болью и повышенной
чувствительностью нервной системы на фоне существования миофасциальных триггерных точек.
Этот синдром возникает после серьезной травмы, например после дорожно-транспортного
происшествия, падения или тяжелого удара по телу, достаточно травматичного, чтобы нарушить
механизмы чувствительной модуляции спинного мозга и ствола головного мозга. Пациент
испытывает постоянную боль, усиливающуюся при вибрации несущегося на большой скорости
автомобиля, от звука хлопающих дверей, громкого шума (хлопки петард в закрытом помещении),
от резкой встряски или толчка, легкого удара (похлопывание по спине), при резкой боли
(возникающей, например, при обкалывании миофасциальных триггерных точек), изнуряющей
работе или спортивной тренировке, эмоциональном стрессе (гнев). Даже если все эти факторы
вызовут незначительное усиление боли, возвращение к ее основному уровню интенсивности
может занять многие минуты или часы. А если усиление боли было более значительным, то для
достижения исходного уровня может потребовать несколько дней или даже нед.ель.
Из анамнеза становится очевидно, что до перенесенной травмы пациенты в общем хорошо
переносили боль и не отличались в этом отношении от членов своей семьи или друзей. Они не
529
были более чувствительными к перечисленным выше стимулам, чем другие люди Однако с
момента получения первоначальной травмы боль внезапно стала центром внимания всей
последующей жизни пациентов. Они стараются избегать сильных чувствительных стимулов, они
стали ограничивать свою спортивную и физическую активность, поскольку даже минимальный
или умеренный мышечный стресс или усталость усиливают боль. Попытки увеличивать
выпосливость к физическим нагрузкам терпят поражение. Таких много страдавших пациентов, как
правило, плохо понимают, и, хотя в этом нет их вины, им очень трудно помочь
У таких больных реакция чувствительной нервной системы преобладает над двигательной
системой, когда спинной мозг потеряет супраспинальное торможение. При этом сильный
чувствительный импульс любого рода активирует неспецифическую двигательную активность на
длительный период времени. В равной степени сильный чувствительный импульс может повысить
чрезмерную раздражимость ноцицептивной системы на очень продолжительный срок. Кроме того,
у подобных больных наблюдается неустойчивость автономной нервной системы, что выражается
изменениями кожной температуры и появлением отечности тканей, которые исчезают после
инактивации региональных миофасциальных триггерных точек. Поскольку при рутинном
медицинском обследовании у таких больных не удается выявить какую-либо органическую
причину симптомов их заболевания, их часто причисляют к категории «измотанных, не
пригодных ни к чему людей».
Любое падение или дорожно-транспортное происшествие, рассматриваемые как незначительные,
могут резко усилить синдром повышенной раздражимости на долгие годы. К несчастью, каждая
последующая травма делает пациента все более и более подверженным повреждениям. И нередко
оказывается, что за период в несколько лет пациент перенес целую серию ДТП.
Сходные феномены были описаны как кумулятивные травматические заболевания, стрессовый
нейромиелопати-ческий болевой синдром и «толчковый» синдром.
Фибромиалгия
Фибромиалгия, ранее называвшаяся фиброзитом, официально определяется как состояние,
вызывающее широко распространяющуюся боль, существующую в течение по крайней мере 3
мес. Пальпация у такого больного должна вызывать боль в 11 или более из 18 перечисленных
болезненных при прикосновении местах. Устаревший термин «фиброзит» использовался в самых
разных значениях, и все, кто погружался в научную литературу, попадали в затруднительное
положение в связи с этим. В опубликованных до 1977 г. работах описание фиброзита скорее
напоминало описание миофасциальных болевых синдромов, чем того состояния, которое сейчас
известно как фибромиалгия. В 1977 г. Smyth и Moldofsky переименовали фиброзит с точки зрения
терминологии, назвав также состояния, которые теперь называют фибромиалгией. Термин
«фиброзит» (в том смысле, как его использовали Smith и Moldofsky) в настоящее время
официально заменен термином «фибромиалгия», который был введен в 1981 г.
Многие авторы, включая и авторов этого тома «Руководства», рассматривают миофасци-альный
болевой синдром и фибромиалгию как два отдельных состояния, которые необходимо
дифференцировать друг от друга. Другие уверены в том, что миофасциальный болевой синдром и
фибромиалгия – это различные аспекты основного одного и того же состояния, которые
представляют два конца спектра признаков и симптомов заболевания. Острый миофасциальный
болевой синдром одной мышцы с легкостью отличают от фибромиалгии. Трудности возникают,
когда от фибромиалгии нужно дифференцировать хронические миофасциальные болевые
синдромы. И особенно сложно становится врачу в том случае, если больной страдает и фибро-
миалгией и хронической широко распространенной миофасциальной болью, которая поражает
множество регионов тела.
При дифференциации одного состояния от другого могут помочь некоторые характеристики. Так,
фибромиалгией страдают преимущественно женщины (73–88%, по данным шести научных
исследований). Миофасциальными болевыми синдромами мужчины и женщины страдают почти в
равной степени. Больной с острым миофасциальным синдромом, как правило, может определить
время и место начала заболевания. Обычно мышца становилась жертвой мгновенной перегрузки,
530
например во время ДТП, при падении, внезапном и очень мощном движении (спортсмены),
переноске очень тяжелого ящика, попытке поднять что-либо с пола или сесть в автомобиль.
Причем с момента «пускового» события до появления боли могло пройти от нескольких часов до
нескольких дней. Больные, страдающие хронической миофасциальной болью, могут затрудняться
в четком определении начала заболевания. У них, как правило, имеется миофасциальный болевой
синдром более чем одной мышцы. И наоборот, симптомы фибромиалгии появляются как бы
исподволь; обычно больные не могут сказать, какое именно движение могло бы вызвать начало
заболевания. Отсюда следует, что появление боли при миофасциальном синдроме более тесно
связано с физической активностью и определенным движением, чем при фибромиалгии.
Ориентиры при обследовании больного различаются при этих двух состояниях. Для диагностики
миофасциальной боли необходимо четко определить локализацию боли как ведущего
клинического симптома, при этом, заостряя внимание на изменении позы и асимметрии тела
больного, исследовать мышцы, чтобы установить, в какой из них отмечается ограничение
растягивания и изменение величины объема подвижности. При этом следует отметить, что
ограничение объема подвижности не входит в симптомокомплекс фибромиалгии.
Миофасциальное обследование включает пальпацию «подозрительной» мышцы с целью
выявления очаговой болезненности в уплотненном пучке мышечных волокон, при надавливании
на который отраженная боль появляется в той области, которая и является причиной жалоб
пациента и при поперечной щипковой пальпации которого возникает локальная судорожная
реакция.
В случае обследования больного на фибромиалгию напряженное очаговое уплотнение мягких
тканей исследуют только на болезненность при надавливании; взаимосвязь между локализацией
очаговой болезненности и распределением боли по телу не рассматривается.
При пальпации диффузно болезненные мышцы пациента, страдающего фибромиалгией,
ощущаются мягкими, тестообразными, за исключением отдельных областей, где также могут
находиться миофасциальные триггерные точки в уплотненных пучках мышечных волокон, в то
время как мышцы больных, страдающих миофасциальной болью, напряженные, но не
болезненные, за исключением участков, несущих миофасциальные триггерные точки, и
референтных зон.
Мышцы, пораженные миофасциальными ТТ, могут быть несколько ослабленными, но без
признаков атрофии или истощения, тогда как характерной чертой фибромиалгии является уже не
некоторая слабость, а жестокая утомляемость, истощение мышц.
Хроническое течение миофасциальных болевых синдромов обусловливается наличием длительно
действующих вредных факторов, которые практически всегда можно скорригировать или
устранить; хроническое течение фибромиалгии является наследственно уготованным. Однако это
различие не очевидно при первоначальной оценке состояния мышц больного.
Некоторые клинические проявления характерны для обоих состояний. Нарушенный, беспокойный
сон может отмечаться в обоих случаях, но этот параметр вряд ли имеет какую-либо ценность для
постановки правильного диагноза. Более половины локусов очаговой болезненности могут таить в
себе миофасциальные триггерные точки. Согласно определению, латентная и активная
миофасциальная триггерная точка в одном из локусов очаговой болезненности может быть
воспринята именно как очаговая болезненность. В настоящее время установлено, что уплотненные
пучки мышечных волокон можно выявить не только у пациентов с миофасциальной болью и у
больных с фибромиалгией, но и у «здоровых» индивидов. Такая находка, безусловно, может
вносить путаницу в понимание взаимоотношений между уплотненным пучком мышечных
волокон и его миофасциальной триггерной точкой. Многие больные с фибромиалгией также
обладали активными миофасциальными триггерными точками.
В настоящее время не установлена истинная причина возникновения ни фибромиалгии, ни
миофасциальных триггерных точек. Вместе с тем очевидно, что клинически миофасциальная боль,
вызываемая миофасциальными триггерными точками, является фокальным нарушением работы
531
мышц, в то время как фибромиалгия – это системное заболевание [7, 40, 45], поражающее также
мышцы.
Нарушение функции суставов
Мы рассматриваем нарушение функции суставов как чрезмерно сниженную подвижность
(включая потерю суставной игры), при которой требуется восстановление подвижности сустава,
его мобилизация, что необходимо для нормализации функции, либо как его чрезмерную
подвижность, требующую стабилизации. Термин «соматическое нарушение функции суставов» в
настоящее время широко используется и включает нарушение скелетной функции, которую очень
часто восстанавливают путем мобилизации, и миофасциальное нарушение функции, при котором
эффективны способы освобождения от миофасциальных триггерных точек.
Специалисты в области мануальной терапии до сих пор не совсем ясно представляют себе
взаимодействия между миофасциальным болевым синдромом и нарушением функции суставов.
Исследования Когг и соавт. по сегментарному облегчению (улучшение проведения или усиление
рефлекса, а также других проявлений нейронной активности путем возбуждения рефлекторного
центра) описывают модуляцию отраженной болезненности, двигательной активности и изменения
кожной электропроводности в большей степени, чем модуляцию боли. Облегчение двигательной
чувствительности, вызванной нарушением суставной функции, наиболее уместно по отношению к
миофасциальному болевому синдрому, но до конца еще не изучено при помощи современных
приборов. Janda совместно с другими авторами исследовали нарушение нормальной
последовательности координированной двигательной активности, сочетанное с асимметрией
скелета и нарушением мышечного равновесия Lewit подчеркнул особые тесные клинические
взаимоотношения между миофас-циальными болевыми синдромами и нарушением функции
суставов.
4. ЛЕЧЕНИЕ
Хронический миофасциальный болевой синдром становится хронически протекающим
состоянием, потому что,
во-первых, не были своевременно распознаны длительно действующие
вредные факторы и,
во-вторых, больного неправильно лечили.
Отличительной чертой
хронического миофасциального болевого синдрома первоначально является
неудовлетворительный ответ на специфическую миофасциальную терапию. Как правило, боль
исчезала лишь временно, на несколько часов или дней. Однако благодаря коррекции или
устранению длительно действующих вредных факторов, поддерживающих существование
миофасциалъных триггерных точек, больные мышцы начинают значительно лучше реагировать
на лечение.
Иногда очень жесткие длительно существующие вредные факторы делают
миофасциаль-ные триггерные болевые точки настолько чувствительными к раздражениям, что
даже наиболее нежные попытки провести такую терапию вызывают еще большее нарушение, а не
приносят облегчение Чем успешнее удается устранить длительно действующие вредные
факторы, тем в большей степени пораженные мышцы становятся курабельными.
Если начать с коррекции очевидных механических вредных факторов, обусловливающих
длительное существование ТТ, то специфическая миофасциальная терапия, которая раньше была
неэффективной, начинает приносить больному облегчение и убеждает его в необходимости
дальнейшего лечения. Каждый компонент миофасциального болевого синдрома должен быть
проанализирован, лечение должно быть направлено на каждую мышцу с учетом, однако, наличия
других миофасциальных триггерных точек в этом регионе тела.
Для пациентов с хронической миофасциальной болью огромное значение имеет
домашняя программа физических упражнений,
направленных на растягивание мышц.
Возможно, что для них эта программа даже более важна,
чем для больных с миофасциальным болевым синдромом одной или двух мышц.
Перед больными надо ставить определенные задачи, это, по мнению Mater-son, очень важно для
лиц с хронической миофасциальной болью.
Во-первых, пациент должен научиться распознавать
специфические миофасциальные болевые синдромы, и понять, какую позу следует принять и какими способами растягивания воспользоваться, чтобы облегчить боль.
Это заставляет больных
контролировать себя Если они хотят наиболее эффективно освободиться от боли, они знают как
532
это сделать
Если они предпочитают спекулировать своей болью, а не пытаться освободиться от
нее, то это уж их дело Они знают, что механизм контролирования боли находится в их руках
Они прекрасно осознают, что влечет за собой перегрузка мышцы (которая лишь усугубляют боль) и
какими средствами можно ее снизить Больных учат прислушиваться к своим мышцам и понимать
их Trevell особо подчеркивала, что в конце врачебного приема больной должен вспомнить и
записать все инструкции и рекомендации, которые были ими получены Перед тем как покинуть
кабинет врача, пациент должен под его наблюдением выполнить все корригирующие упражнения
на растягивание мышц в соответствии с теми инструкциями и рекомендациями, которые он
записал, держа в руке свои записи.
Механические вредные факторы, обусловливающие длительное существование миофасциальных триггерных точек
Если врач начинает лечение с того миофасциального болевого синдрома, который является
главной причиной возникновения боли, если реакция на лечение удовлетворительная, если
механический вредный фактор, который обусловливает длительное существование ТТ (такой как
поза сидение или неравенство длины нижних конечностей), будет скорригирован, то состояние больного немедленно улучшится, и он поверит в успех лечения. Устранены или скорригированы
должны быть по-возможности все факторы, препятствующие эффективному лечению.
Многие механические вредные факторы детально обсуждены в главе 4 тома 1 данного
«Руководства», у Travell и Simons и в других публикациях. Рассматриваются они и в каждой главе,
посвященной отдельным мышцам в разделе 7 («Активация и длительное существование
миофасциальных триггерных точек»). Нарушения осанки в настоящее время приобретают все
большее распространение в результате «компьютеризации» нашей жизни.
Восстановление нормальной осанки – это первая часть разработанной лечебной программы.
Kendall и МсСгеагу описали идеальную позу в положении стоя, выявили несколько типов
нарушений этой позы и предложили терапевтические процедуры для коррекции неправильной осанки.
Часто встречающиеся сутулость и резкий передний наклон головы довольно подробно описаны в
главе 2, разделах 9 и 10. При нарушении осанки усиливаются влияние миофасциальных
триггерных болевых точек во многих частях тела и очаговая болезненность при фибромиалгии.
Значение хорошей осанки для здоровья всего организма неоднократно подчеркивал Brugger.
Для больного, сидящего на стуле в «утомленной» позе, характерны сглаживание поясничного
отдела позвоночника (исчезновение нормального лордоза), выраженный кифоз спины, выступание
углов лопаток, сглаживание шейного отдела позвоночника и наклоненная вперед голова. Такая
поза обусловливает множество проблем с мышцами и суставами туловища, верхних конечностей,
шеи, головы, а также ограничение дыхательной функции.
Находясь в положении сидя, нужно принимать такую позу, чтобы голова была слегка приподнята.
При этом приподнимается грудная клетка, что влечет за собой улучшение дыхательной функции.
Под поясничный отдел позвоночника следует подкладывать небольшую подушку.
«Вытягивание» вверх макушки головы можно выполнять несколько раз в день в качестве физического
упражнения, особенно стоя под душем или сидя в ванне. Необходимо всячески избегать
«свисания» области плеч (сутулость) и переднего положения головы.
Чтобы сохранить правильную осанку в положении сидя, стопы должны касаться поверхности
пола; если ноги слишком короткие или стул очень высокий, следует использовать подставку для
ног (это может быть подушка из пеноматериала или мешочек, наполненный фасолью или песком).
Можно воспользоваться толстой телефонной книгой, но только в качестве временной меры. Руки
должны покоиться на подлокотниках кресла, высота которых должна быть такой, чтобы позволить
сидеть выпрямившись и не приподнимать при этом плечи. Во время работы на клавиатуре
компьютера или пишущей машинке локтевые сустава и предплечье также должны иметь опору.
Во время сидения на софе или диване руки можно уложить на доску, положенную на подушку.
533
Есть и альтернативная поза сидения: усаживаться ближе к переднему краю сиденья кресла, одну
стопу помещать под кресло (назад), а другую выдвигать вперед. Такое положение тела
обеспечивает выпрямление осанки благодаря естественному искривлению поясничного отдела
позвоночника. Можно также подложить маленькую подушечку на заднюю часть сиденья кресла
под седалищные бугры (но не под заднюю поверхность бедер). При этом таз слегка наклоняется
вперед, что позволяет сохранить нормальный поясничный лордоз и улучшить положение верхней
части тела человека. Если в положении сидя приходится проводить достаточно продолжительное
время, желательно периодически менять позу, чтобы исключить усталость мышц и улучшить
функционирование межпозвоночных дисков.
Крайне важно, чтобы больной осознал свою проблему, понял ее значимость и осознанно принимал
правильную позу в положении как сидя, так и стоя. После соответствующей постуральной
тренировки («статической» и динамической) больной может взять на себя ответственность за
контролирование боли, которая возникает из-за нарушения осанки и хронического постурального
натяжения мышц. Как только пациенты становятся способными контролировать боль,
существенно улучшается их физическое и эмоциональное состояние.
Системные факторы, обусловливающие длительное существование миофасциальных триггерных точек
Системные факторы должны быть скорригированы, как только врач получит результаты
лабораторных исследований. Эти факторы достаточно многочисленны, подробно они описаны в
главе 4 тома 1 данного «Руководства», у Travell и Simons и в некоторых других научных
публикациях Системные факторы часто не замечают или просто игнорируют, некоторые из них с
большим трудом поддаются коррекции и обусловливают различие между успешными и
неудачными исходами лечения больных.
Чаще всего врачу приходится иметь дело с витаминной нед.остаточностью, экспериментально
доказана роль гипо-и авитаминозов в появлении боли. Другой фактор, который также не часто
замечают при обследовании – это минимальный, или субклинический, гипотиреоз. Подобно
витаминной нед.остаточности его вполне можно контролировать.
Психологические аспекты
Если больной ориентирован на восстановление функциональных способностей, и у него
сформировано правильное отношение к своим проблемам, описанная выше лечебная программа
может стать вполне успешной. Если больной потерял самоуважение и ориентирован только на
собственную боль, врач встречается с целым «букетом» проблем, решение которых требует
междисциплинарного подхода, в том числе участие профессионального психолога и адвоката.
Основной частью лечебной программы является инактивация миофасциальных триггерных точек,
вызывающих у пациента боль. Конечно, боль может не исчезнуть сразу и навсегда, этому могут
помешать нарушения сна, отсутствие физической активности, сомнения в необходимости
самостоятельно выполнять физические упражнения на дому. Важно заставить больного поверить в
то, что выздоровление возможно, но оно всецело находится в его собственных руках. Принципы
такой программы очень хорошо изложены Fordyce.
Эффективность этого многоступенчатого способа, включающего повышение образовательного и
культурного уровня больного и освобождение его от вызываемой миофасциальными триггерными
точками боли, была доказана экспериментальным исследованием Graff-Real-ford и соавт.
Если больные, страдающие хронической болью, находятся в состоянии депрессии, необходимо ее
устранить. Бездействие усугубляет депрессию, тогда как активность, дающая больному чувство
того, что он может достигнуть многого, улучшает психологическое состояние пациента. Очень важно регулярно выполнять программу самолечения на дому. Антидепрессантная терапия может
понадобиться, особенно если нарушен сон. Лечение, которое оказывают больному, должно быть
сведено к минимуму, усилия врача должны быть направлены на обучение пациента тому, что он
может выполнять самостоятельно.
534
Сочетанные состояния
Нарушение функции суставов и вызванное триггерными точками напряжение соответствующих
мышц могут обусловливать длительное существование друг друга, в подобных случаях, чтобы
достичь определенного успеха, необходимо корригировать оба эти состояния.
Действия, направленные на уменьшение миофасциальной боли у пациентов, страдающих также
фибромиалгией, могут в значительной степени улучшить их состояние, однако пациенты должны
получать лечение и по поводу фибромиалгии. Условия, на которых оба указанных состояния
воздействуют друг на друга, еще не определены.
Алгоритм лечения при хроническом миофасциальном болевом синдроме
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ
Обзор.
ГЛАВА 28
Алгоритм лечения при хроническом миофасциальном болевом синдроме
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ
Обзор.
Боль, отраженная из миофасциальных триггерных точек, может проявиться как острый,
рецидивирующий или хронический болевой синдром. При наличии факторов, обусловливающих
длительное существование триггерных точек, острый болевой синдром может перейти в хроническое течение.
Для постановки окончательного диагноза хронического миофасциального болевого синдрома необходимо собрать очень подробный анамнез, восстановив все предыдущие эпизоды травм, детально проанализировав историю появления боли в определенной области туловища и конечностей и тщательно проверив симптомы, которые могли бы указать на специфические длительно существующие патологические воздействия на анатомические образования
конечностей и туловища. Анамнез помогает понять общую ситуацию и отношение больного к тому
или иному нарушению функции мышц и суставов и возникающей в них боли.
Помимо полного общего обследования больного, врач обязан сосредоточиться на исследовании
миофасциального статуса каждой отдельный мышцы на предмет выявления в ней активных или латентных миофасциальных триггерных точек и оценить постуральные и структурные функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата.
Цель таких исследований – выявить отдельные активные миофасциальные триггерные точки, ответственные за определенную часть жалоб пациента на боль.
При дифференциальной диагностике нужно принимать во внимание следующие категории:
-нарушение чувствительности при миофасциальном заболевании, при котором боль и
болезненность при надавливании исходят из соответствующих триггерных точек, расположенных в любой мышце;
-посттравматический синдром повышенной раздражимости, при котором болевая
рецепция и раздражимость, вызываемые из миофасциальной триггерной точки, усиливаются при травме центральной нервной системы;
-фибромиалгию, обладающую характеристиками, отличающими ее от хронического миофасциального болевого синдрома и от нарушения функции суставов, тесно связанного с миофасциальными триггерными точками.
Лечение, помимо инактивации миофасциальной триггерной точки, сосредоточивается на
обучении больного тому, как распознавать мышцы, ответственные за возникновение миофасциальной боли, и на коррекции стрессовых факторов.
Механические и длительно существующие системные факторы, ответственные за хроническое течение болезни, должны быть устранены.
Для многих пациентов боль становится более значимой проблемой, чем
нарушение функции, поэтому врач должен найти наиболее убедительные аргументы и внушить больному, что именно БОЛЬНОЙ несет всю полноту ответственности за свое здоровье, в том числе за
состояние мышечно-скелетной системы. Нужно помочь пациенту выйти из состояния депрессии, которая лишь усугубляет физическое нездоровье. Кроме того, у больных может отмечаться нарушение функции суставов или фибромиалгия; оба этих состояния заслуживают пристального внимания.
1. ОБЗОР
Результаты современных научных исследований свидетельствуют о том, что миофасциальная боль
является наиболее частой встречающейся причиной мышечно-скелетных болей и что
миофасциальная боль по своей тяжести сравнима с другими болевыми состояниями, которые заставляют человека обратиться за медицинской помощью.
Миофасциальная боль, вызываемая активными миофасциальными триггерными точками, может
быть острой, рецидивирующей или хронической Острое начало миофасциального болевого
синдрома обычно связывают с перегрузкой мышц, и поэтому ожидают, что боль «сама пройдет»,
подобно боли, которая возникает после тяжелых физических упражнений. При отсутствии
длительно существующих механических или системных факторов вновь активированные
миофасциальные триггерные точки иногда спонтанно регрессируют до латентного состояния,
525
однако только в том случае, если мышцы испытывают умеренную физическую нагрузку, но не
перегружаются. Такие остаточные миофасциальные синдромы, обусловленные латентными триг-
герными точками, продолжают вызывать различной степени функциональные нарушения, но не
боль. Каждая глава тома 1 и тома 2 посвящена миофасциальным болевым синдромам
определенной мышцы.
Активные миофасциальные триггерные точки, спонтанно регрессировавшие в латентную стадию,
склонны к реактивации, и пациент будет испытывать рецидивирующие эпизоды появления боли.
И снова пациент надеется, что боль исчезнет сама по себе, и подолгу ждет улучшения своего
состояния.
Вместе с тем при наличии факторов, обусловливающих длительное существование триггерных
точек, активные ТТ могут порождать вторичные или сател-литные миофасциальные триггерные
точки, что ведет к усилению боли и распространению хронического болевого синдрома.
Хронически существующая загадочная боль, органическую причину которой не в состоянии
выявить борцы за здоровье человека, является главной неразрешенной проблемой
здравоохранения в каждой стране Fields наблюдал «длительно существующие и
инвалидизирующие боли, которые по своему происхождению являются мы-шечно-скелетными. В
большинстве случаев эта загадочная боль вызывается миофасциальными триггерными точками,
фибромиалгией, нарушением функции суставов или комбинацией этих трех состояний, не
распознанных своевременно. Эта глава посвящена главным образом миофасциальной хронической
боли, обусловленной миофасциальными триггерными точками, которая вполне успешно может
распознаваться и устраняться.
Своевременно не диагностированная перемежающаяся боль оказывает совершенно другое
воздействие на пациента, чем боль, длящаяся ограниченный период времени. Как подчеркивал
Hendler, хроническая боль вызывает психологические проблемы у ранее совершенно здоровых
индивидов и поэтому, «если реакция пациента на боль является адекватной, но нет объективных
физиологических находок, врач обязан искать источник жалоб со стороны больного». Gamsa
сделал вывод о том, что эмоциональные нарушения у пациентов с хронической болью являются
скорее следствием, чем причиной возникновения боли.
Поскольку вторичные и сателлитные миофасциальные триггерные точки появляются в
функционально «заинтересованных» мышцах той же области тела, что и первичные
миофасциальные ТТ, термин «хронический региональный миофасциальный болевой синдром»
может помочь дифференцировать региональное распределение хронической миофасциальной боли
от общей болезненности тела, вызванной фибромиалгией. Поскольку механические и системные
длительно существующие факторы также повышают чувствительность мышц к активации
первичных миофасциальных триггерных точек, у больных с тяжелыми длительно существующими
факторами с большей вероятностью появится «букет» миофасциальных болевых синдромов в
нескольких регионах тела.
2. ДИАГНОСТИКА
Пациенты с хроническими миофасциальными болевыми синдромами страдают не только от боли,
длящейся порой в течение многих дней или даже месяцев Тяжелая и продолжительная
«неизлечимая» боль отрицательно влияет на их физическую активность, ограничивает социальную
активность, нарушает сон, вызывает более или менее выраженную депрессию, приводит к снижению ведущей роли индивида в семье, обусловливает потерю трудоспособности, пациент
перестает контролировать свою повседневную жизнь. Многие из таких больных находятся в
подавленном состоянии из-за пренебрежения к их страданиям, поскольку окружающие полагают,
что эта не «настоящая», а психогенная боль. Даже врачи иногда бывают уверены сами и стараются
убедить членов семьи больного и его друзей в том, что объективных причин для истинной боли
нет. Все это приводит к тому, что человек остается один на один со своим страданием, и это также
может усугубить его состояние. Пациент приходит к врачу в поисках облегчения своих мучений.
При обследовании больного, обратившегося с «загадочной» хронической болью, врач в первую
очередь должен собрать полный, подробный анамнез и провести функциональное обследование,
526
чтобы установить, что именно вызывает боль и постараться выявить миофасциальный компонент
Materson представил четкий протокол обследования больного. Hendler подчеркивал, как часто пренебрегают тщательным осмотром больного, на которого навесили ярлык «хронический
больной», а ведь если пациент страдает миофасциальным болевым синдромом, диагностические
задачи усложняются вдвойне, поскольку, помимо определения, какие миофасциальные ТТ и в
каких мышцах вызывают ту или иную «часть» жалоб, врач должен также выявить все длительно
существующие вредные факторы, способствующие переходу острых первоначальных
миофасциальных болей в хронический миофасциальный болевой синдром. К таким факторам
относятся механические (структурные или постураль-ные) факторы, системные заболевания,
сопутствующие заболевания и психологические стрессы. То, что мы называем факторами,
обусловливающими длительное существование миофасциальных триггерных точек, Fncton
именовал контрибутивными факторами или ассоциированными проблемами, он перечисляет те из
них, которые обычно обнаруживаются при хронических миофасциальных синдромах головы и
шеи.
Миофасциальный болевой анамнез
Прежде всего, врачи должны безоговорочно верить в то, что их пациенты испытывают
именно такие страдания, о которых они говорят. Больные описывают свои страдания. Первый
автор данного «Руководства» выявила и нанесла на карту паттерны отраженной боли, основываясь
исключительно на описание больных, даже тогда, когда причина появления боли в той или иной
области казалась необъяснимой. В настоящее время мы знаем, что центральная нервная система
очень мощно модулирует болезненную подачу из мышц по соответствующим путям, и это может
объяснить происхождение отраженной боли и нарушенное восприятие ее вследствие
существования миофасциальных триггерных точек. Отраженная боль, болезненность при
прикосновении или надавливании на ту или иную точку и некоторые иные нарушения восприятия
болевого ощущения из мышц уже не являются столь загадочными, как в нед.алеком прошлом.
Обследование больного начинают с выявления активных миофасциальных триггерных точек,
основываясь на данных анамнеза и нанесения на схему всех болезненных областей, на которые
пациент обращает внимание врача. Все болезненные области должны быть пронумерованы в
соответствии с хронологией появления боли Подробнее об этом можно прочитать в главе 2 тома 1
данного «Руководства» и у Travell и Simons
У одного больного может существовать много таких
болезненных областей (причем некоторые из них могут быть проявлением не только
миофасциальных триггерных точек, но и других состояний, таких как периферическое ущемление
нервов) Распределение боли, отраженной из миофасциальных триггерных точек у этих больных, в
общем соответствует областям, о которых говорится в томе 1 и томе 2 данного «Руководства».
Характерно, что зоны отраженной боли нескольких триггерных точек могут перекрывать друг
друга.
Для постановки точного диагноза очень важно четко определить границы каждой болезненной
области и время появления боли, выявить эпизоды растяжения или повреждения, послужившие
причиной появления боли, установить, какие факторы усугубляют боль, а какие уменьшают,
причем два последних зависят от фазы протекания миофасциального болевого синдрома. В фазе 1
(постоянная боль из активных миофасциальных триггерных точек) боль может быть такой
сильной, что пациент не в состоянии уловить изменение ее интенсивности и сказать, в связи с чем
наступает ухудшение. В фазе 2 (боль из менее раздраженных миофасциальных триггерных точек,
ощущаемая только в момент движения, но не в состоянии покоя) лучше всего определять, из каких
мышц или суставов исходит боль и какие движения ее провоцируют. В фазе 3 (латентные
миофасциальные триггерные точки, не вызывающие болевых ощущений) у пациента сохраняются
некоторые остаточные признаки функционального нарушения, и он остается очень уязвимым к
реактивации латентных миофасциальных триггерных точек.
Первый автор «Руководства» проанализировала большинство случаев неудачно собранного
болевого анамнеза и высказала мнение о том, насколько важно иметь представление о
повседневной жизни больного, его привычках, о том, в какой позе он спит, что ест, насколько
интенсивны физические нагрузки в течение рабочего дня. Современный обзор посвящен анализу
527
информации, полученной из опросников, которые являются очень ценными в качестве
инструмента получения предварительной информации о больном.
При сборе анамнеза нельзя забывать и о системных и длительно существующих вредных
факторах, обусловливающих сохранение миофасциальных ТТ. О них более подробно
рассказывается в обзоре SimonS1 в работе Travel! и Simons и в томе 1, главе 4 данного
«Руководства».
Необходимо установить характер и степень функциональных потерь в жизни больного.
Необходимо четко выяснить, чему пациент придает большее значение – боли или нарушению
функции. Большинство больных тяжелее переносят потерю функции, и единственное, чего они
хотят – это адекватно контролировать боль и вернуться к своему нормальному образу жизни.
Крайне редко встречаются пациенты, которые полагают, что даже с медицинской помощью не
смогут преодолеть боль и восстановить трудоспособность и рассчитывают только на получение
денег по медицинским справкам и оплату медицинских счетов.
Миофасциальное обследование
Специальное миофасциальное обследование выполняют после полного фи-зикального осмотра
больного.
При поиске активных миофасциальных триггерных точек, ответственных за появление боли,
очень важно точно определить анатомическую локализацию болезненного участка и какие именно
мышцы могут порождать боль в этом месте. Мышцы, которые могут служить первопричиной
появления боли, тестируют на ограничение объема пассивного растягивания и на наличие боли в
фазе укорочения при активном движении по сравнению со здоровой контралатеральной мышцей.
«Подозрительные» мышцы также проверяют на возможную легкую или умеренную слабость или
общепринятым методом тестирования изометрической силы или во время удлиняющего
сокращения. Подобная слабость не связана с атрофией мышц.
Мышцы, аномальным образом реагирующие на подобные исследования, скорее всего и содержат
уплотненные пучки мышечных волокон и порождают локальную болезненность,
ассоциированную с миофасциальной триггерной точкой. Уплотненные пучки мышечных волокон
выявляют при помощи пальпации, пытаются вызвать в них локальную судорожную реакцию и,
надавливая в месте расположения миофасциальной триггерной точки, пытаются воспроизвести
боль, которая является основной жалобой пациента. Необходимо четко дифференцировать
активные ТТ от латентных, которые также положительно реагируют при проведении описанных
выше тестов, но не служат источником боли. Активные миофасциальные триггерные точки более
раздражимы, чем латентные, и более выражение реагируют на манипуляции, выполняемые в ходе
обследования больного. Если после инактивации подозрительных миофас-циальных триггерных
точек боль не исчезает, это означает, что, возможно, триггерная точка была латентной или не
только эта ТТ отражает боль в данную область.
Исследуя механические факторы, обусловливающие длительное существование ТТ, необходимо
очень тщательно изучить позу больного, обращая особое внимание на симметрию тела и тип
подвижности. В обзоре перечислены многие подобные факторы, заслуживающие самого
пристального обсуждения; они подробно рассмотрены в главе 4 тома 1 и у Travell и SimonS1 а
также в разделе 7 («Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек»),
каждой главы, посвященной отдельным мышцам. К общим механическим факторам, которые
могут влиять на многие мышцы, относятся сутулость, переднее положение головы, потеря
нормального поясничного лордоза и асимметрии тела, включая неравенство длины нижних
конечностей и феномен «малого полутаза». Постуральные факторы обсуждаются в главе 2
данного тома и главах, посвященных отдельным мышцам. Асимметрия тела детально рассмотрена
в главе 4 данного тома. Нарушить сбалансированную позу может также избыточное натяжение
подвздошно-поясничной мышцы и мышц – сгибателей голени.
528
3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Следует дифференцировать два варианта миофасциальных болевых синдромов: нарушение
чувствительности при миофасциальном заболевании, которое приводит к диагностической
путанице, и посттравматический синдром повышенной раздражимости, который осложняет
лечение. Кроме того, существенно затрудняют диагностику фибро-миалгия и нарушение функции
суставов, имитирующие хронический миофасциальный болевой синдром. В каждом случае
требуются дополнительные способы специального обследования больного и специфическое
лечение.
Чтобы помочь больному с «загадочной» хронической болью, врач должен выявить источник
возникновения боли, ранее не замеченный, что требует проведения исследований, которые ранее
не выполнялись. После получения анамнестических данных первой частью работы является
проведение детализованного и тщательного физикального обследования, и выявление известных
причин возникновения боли, которые до этого были упущены. Такое исследование очень редко
выполняют, если врач совершенно уверен в том, что боль у пациента «в голове».
Нарушения чувствительности при миофасциальном заболевании
Термин «нарушение чувствительности при миофасциальном заболевании», адаптированный из
названия, использованного Moldofsky, определяет относительно малую группу пациентов с
миофасциальной болью, у которых наблюдается заметное искажение паттернов отраженной боли.
Так, вместо обычной ситуации, когда из каждой миофасциальной триггерной точки отраженная
боль распространяется в определенный заранее известный участок тела (референтная зона), при
искажении паттернов отраженная боль и болезненность из всех триггерных точек данной области
сходятся в одном месте. Причем это место может не входить в перечень референтных зон мышц,
располагающихся в данной анатомической области. Замечено, что местом «схождения» болей
является ранее травмированный участок тела или участок, болезненность в котором отмечалась
еще до начала возникновения нарушения болезненной модуляции. Такие признаки очень
напоминают экспериментальные наблюдения Renoyds и Hutchins.
Вполне очевидно, что такое отклонение паттернов отраженной боли вызывается нарушением
чувствительной модуляции в центральной нервной системе. Большинство больных ранее
перенесли травму или повреждение места, где теперь фокусируется боль, но эта травма или
повреждение были не такими тяжелыми, чтобы послужить причиной структурного повреждения
центральной нервной системы. Механизм возникновения боли, находящийся за пределами
сенсорного нарушения нервной системы, еще не совсем ясен, однако возможные механизмы
изучаются в ходе современных исследований чувствительной иннервации.
Посттравматический синдром повышенной раздражимости
Термин «посттравматическии синдром повышенной раздражимости» был предложен для
определения ограниченного числа пациентов с миофасциальной болью и повышенной
чувствительностью нервной системы на фоне существования миофасциальных триггерных точек.
Этот синдром возникает после серьезной травмы, например после дорожно-транспортного
происшествия, падения или тяжелого удара по телу, достаточно травматичного, чтобы нарушить
механизмы чувствительной модуляции спинного мозга и ствола головного мозга. Пациент
испытывает постоянную боль, усиливающуюся при вибрации несущегося на большой скорости
автомобиля, от звука хлопающих дверей, громкого шума (хлопки петард в закрытом помещении),
от резкой встряски или толчка, легкого удара (похлопывание по спине), при резкой боли
(возникающей, например, при обкалывании миофасциальных триггерных точек), изнуряющей
работе или спортивной тренировке, эмоциональном стрессе (гнев). Даже если все эти факторы
вызовут незначительное усиление боли, возвращение к ее основному уровню интенсивности
может занять многие минуты или часы. А если усиление боли было более значительным, то для
достижения исходного уровня может потребовать несколько дней или даже нед.ель.
Из анамнеза становится очевидно, что до перенесенной травмы пациенты в общем хорошо
переносили боль и не отличались в этом отношении от членов своей семьи или друзей. Они не
529
были более чувствительными к перечисленным выше стимулам, чем другие люди Однако с
момента получения первоначальной травмы боль внезапно стала центром внимания всей
последующей жизни пациентов. Они стараются избегать сильных чувствительных стимулов, они
стали ограничивать свою спортивную и физическую активность, поскольку даже минимальный
или умеренный мышечный стресс или усталость усиливают боль. Попытки увеличивать
выпосливость к физическим нагрузкам терпят поражение. Таких много страдавших пациентов, как
правило, плохо понимают, и, хотя в этом нет их вины, им очень трудно помочь
У таких больных реакция чувствительной нервной системы преобладает над двигательной
системой, когда спинной мозг потеряет супраспинальное торможение. При этом сильный
чувствительный импульс любого рода активирует неспецифическую двигательную активность на
длительный период времени. В равной степени сильный чувствительный импульс может повысить
чрезмерную раздражимость ноцицептивной системы на очень продолжительный срок. Кроме того,
у подобных больных наблюдается неустойчивость автономной нервной системы, что выражается
изменениями кожной температуры и появлением отечности тканей, которые исчезают после
инактивации региональных миофасциальных триггерных точек. Поскольку при рутинном
медицинском обследовании у таких больных не удается выявить какую-либо органическую
причину симптомов их заболевания, их часто причисляют к категории «измотанных, не
пригодных ни к чему людей».
Любое падение или дорожно-транспортное происшествие, рассматриваемые как незначительные,
могут резко усилить синдром повышенной раздражимости на долгие годы. К несчастью, каждая
последующая травма делает пациента все более и более подверженным повреждениям. И нередко
оказывается, что за период в несколько лет пациент перенес целую серию ДТП.
Сходные феномены были описаны как кумулятивные травматические заболевания, стрессовый
нейромиелопати-ческий болевой синдром и «толчковый» синдром.
Фибромиалгия
Фибромиалгия, ранее называвшаяся фиброзитом, официально определяется как состояние,
вызывающее широко распространяющуюся боль, существующую в течение по крайней мере 3
мес. Пальпация у такого больного должна вызывать боль в 11 или более из 18 перечисленных
болезненных при прикосновении местах. Устаревший термин «фиброзит» использовался в самых
разных значениях, и все, кто погружался в научную литературу, попадали в затруднительное
положение в связи с этим. В опубликованных до 1977 г. работах описание фиброзита скорее
напоминало описание миофасциальных болевых синдромов, чем того состояния, которое сейчас
известно как фибромиалгия. В 1977 г. Smyth и Moldofsky переименовали фиброзит с точки зрения
терминологии, назвав также состояния, которые теперь называют фибромиалгией. Термин
«фиброзит» (в том смысле, как его использовали Smith и Moldofsky) в настоящее время
официально заменен термином «фибромиалгия», который был введен в 1981 г.
Многие авторы, включая и авторов этого тома «Руководства», рассматривают миофасци-альный
болевой синдром и фибромиалгию как два отдельных состояния, которые необходимо
дифференцировать друг от друга. Другие уверены в том, что миофасциальный болевой синдром и
фибромиалгия – это различные аспекты основного одного и того же состояния, которые
представляют два конца спектра признаков и симптомов заболевания. Острый миофасциальный
болевой синдром одной мышцы с легкостью отличают от фибромиалгии. Трудности возникают,
когда от фибромиалгии нужно дифференцировать хронические миофасциальные болевые
синдромы. И особенно сложно становится врачу в том случае, если больной страдает и фибро-
миалгией и хронической широко распространенной миофасциальной болью, которая поражает
множество регионов тела.
При дифференциации одного состояния от другого могут помочь некоторые характеристики. Так,
фибромиалгией страдают преимущественно женщины (73–88%, по данным шести научных
исследований). Миофасциальными болевыми синдромами мужчины и женщины страдают почти в
равной степени. Больной с острым миофасциальным синдромом, как правило, может определить
время и место начала заболевания. Обычно мышца становилась жертвой мгновенной перегрузки,
530
например во время ДТП, при падении, внезапном и очень мощном движении (спортсмены),
переноске очень тяжелого ящика, попытке поднять что-либо с пола или сесть в автомобиль.
Причем с момента «пускового» события до появления боли могло пройти от нескольких часов до
нескольких дней. Больные, страдающие хронической миофасциальной болью, могут затрудняться
в четком определении начала заболевания. У них, как правило, имеется миофасциальный болевой
синдром более чем одной мышцы. И наоборот, симптомы фибромиалгии появляются как бы
исподволь; обычно больные не могут сказать, какое именно движение могло бы вызвать начало
заболевания. Отсюда следует, что появление боли при миофасциальном синдроме более тесно
связано с физической активностью и определенным движением, чем при фибромиалгии.
Ориентиры при обследовании больного различаются при этих двух состояниях. Для диагностики
миофасциальной боли необходимо четко определить локализацию боли как ведущего
клинического симптома, при этом, заостряя внимание на изменении позы и асимметрии тела
больного, исследовать мышцы, чтобы установить, в какой из них отмечается ограничение
растягивания и изменение величины объема подвижности. При этом следует отметить, что
ограничение объема подвижности не входит в симптомокомплекс фибромиалгии.
Миофасциальное обследование включает пальпацию «подозрительной» мышцы с целью
выявления очаговой болезненности в уплотненном пучке мышечных волокон, при надавливании
на который отраженная боль появляется в той области, которая и является причиной жалоб
пациента и при поперечной щипковой пальпации которого возникает локальная судорожная
реакция.
В случае обследования больного на фибромиалгию напряженное очаговое уплотнение мягких
тканей исследуют только на болезненность при надавливании; взаимосвязь между локализацией
очаговой болезненности и распределением боли по телу не рассматривается.
При пальпации диффузно болезненные мышцы пациента, страдающего фибромиалгией,
ощущаются мягкими, тестообразными, за исключением отдельных областей, где также могут
находиться миофасциальные триггерные точки в уплотненных пучках мышечных волокон, в то
время как мышцы больных, страдающих миофасциальной болью, напряженные, но не
болезненные, за исключением участков, несущих миофасциальные триггерные точки, и
референтных зон.
Мышцы, пораженные миофасциальными ТТ, могут быть несколько ослабленными, но без
признаков атрофии или истощения, тогда как характерной чертой фибромиалгии является уже не
некоторая слабость, а жестокая утомляемость, истощение мышц.
Хроническое течение миофасциальных болевых синдромов обусловливается наличием длительно
действующих вредных факторов, которые практически всегда можно скорригировать или
устранить; хроническое течение фибромиалгии является наследственно уготованным. Однако это
различие не очевидно при первоначальной оценке состояния мышц больного.
Некоторые клинические проявления характерны для обоих состояний. Нарушенный, беспокойный
сон может отмечаться в обоих случаях, но этот параметр вряд ли имеет какую-либо ценность для
постановки правильного диагноза. Более половины локусов очаговой болезненности могут таить в
себе миофасциальные триггерные точки. Согласно определению, латентная и активная
миофасциальная триггерная точка в одном из локусов очаговой болезненности может быть
воспринята именно как очаговая болезненность. В настоящее время установлено, что уплотненные
пучки мышечных волокон можно выявить не только у пациентов с миофасциальной болью и у
больных с фибромиалгией, но и у «здоровых» индивидов. Такая находка, безусловно, может
вносить путаницу в понимание взаимоотношений между уплотненным пучком мышечных
волокон и его миофасциальной триггерной точкой. Многие больные с фибромиалгией также
обладали активными миофасциальными триггерными точками.
В настоящее время не установлена истинная причина возникновения ни фибромиалгии, ни
миофасциальных триггерных точек. Вместе с тем очевидно, что клинически миофасциальная боль,
вызываемая миофасциальными триггерными точками, является фокальным нарушением работы
531
мышц, в то время как фибромиалгия – это системное заболевание [7, 40, 45], поражающее также
мышцы.
Нарушение функции суставов
Мы рассматриваем нарушение функции суставов как чрезмерно сниженную подвижность
(включая потерю суставной игры), при которой требуется восстановление подвижности сустава,
его мобилизация, что необходимо для нормализации функции, либо как его чрезмерную
подвижность, требующую стабилизации. Термин «соматическое нарушение функции суставов» в
настоящее время широко используется и включает нарушение скелетной функции, которую очень
часто восстанавливают путем мобилизации, и миофасциальное нарушение функции, при котором
эффективны способы освобождения от миофасциальных триггерных точек.
Специалисты в области мануальной терапии до сих пор не совсем ясно представляют себе
взаимодействия между миофасциальным болевым синдромом и нарушением функции суставов.
Исследования Когг и соавт. по сегментарному облегчению (улучшение проведения или усиление
рефлекса, а также других проявлений нейронной активности путем возбуждения рефлекторного
центра) описывают модуляцию отраженной болезненности, двигательной активности и изменения
кожной электропроводности в большей степени, чем модуляцию боли. Облегчение двигательной
чувствительности, вызванной нарушением суставной функции, наиболее уместно по отношению к
миофасциальному болевому синдрому, но до конца еще не изучено при помощи современных
приборов. Janda совместно с другими авторами исследовали нарушение нормальной
последовательности координированной двигательной активности, сочетанное с асимметрией
скелета и нарушением мышечного равновесия Lewit подчеркнул особые тесные клинические
взаимоотношения между миофас-циальными болевыми синдромами и нарушением функции
суставов.
4. ЛЕЧЕНИЕ
Хронический миофасциальный болевой синдром становится хронически протекающим
состоянием, потому что,
во-первых, не были своевременно распознаны длительно действующие
вредные факторы и,
во-вторых, больного неправильно лечили.
Отличительной чертой
хронического миофасциального болевого синдрома первоначально является
неудовлетворительный ответ на специфическую миофасциальную терапию. Как правило, боль
исчезала лишь временно, на несколько часов или дней. Однако благодаря коррекции или
устранению длительно действующих вредных факторов, поддерживающих существование
миофасциалъных триггерных точек, больные мышцы начинают значительно лучше реагировать
на лечение.
Иногда очень жесткие длительно существующие вредные факторы делают
миофасциаль-ные триггерные болевые точки настолько чувствительными к раздражениям, что
даже наиболее нежные попытки провести такую терапию вызывают еще большее нарушение, а не
приносят облегчение Чем успешнее удается устранить длительно действующие вредные
факторы, тем в большей степени пораженные мышцы становятся курабельными.
Если начать с коррекции очевидных механических вредных факторов, обусловливающих
длительное существование ТТ, то специфическая миофасциальная терапия, которая раньше была
неэффективной, начинает приносить больному облегчение и убеждает его в необходимости
дальнейшего лечения. Каждый компонент миофасциального болевого синдрома должен быть
проанализирован, лечение должно быть направлено на каждую мышцу с учетом, однако, наличия
других миофасциальных триггерных точек в этом регионе тела.
Для пациентов с хронической миофасциальной болью огромное значение имеет
домашняя программа физических упражнений,
направленных на растягивание мышц.
Возможно, что для них эта программа даже более важна,
чем для больных с миофасциальным болевым синдромом одной или двух мышц.
Перед больными надо ставить определенные задачи, это, по мнению Mater-son, очень важно для
лиц с хронической миофасциальной болью.
Во-первых, пациент должен научиться распознавать
специфические миофасциальные болевые синдромы, и понять, какую позу следует принять и какими способами растягивания воспользоваться, чтобы облегчить боль.
Это заставляет больных
контролировать себя Если они хотят наиболее эффективно освободиться от боли, они знают как
532
это сделать
Если они предпочитают спекулировать своей болью, а не пытаться освободиться от
нее, то это уж их дело Они знают, что механизм контролирования боли находится в их руках
Они прекрасно осознают, что влечет за собой перегрузка мышцы (которая лишь усугубляют боль) и
какими средствами можно ее снизить Больных учат прислушиваться к своим мышцам и понимать
их Trevell особо подчеркивала, что в конце врачебного приема больной должен вспомнить и
записать все инструкции и рекомендации, которые были ими получены Перед тем как покинуть
кабинет врача, пациент должен под его наблюдением выполнить все корригирующие упражнения
на растягивание мышц в соответствии с теми инструкциями и рекомендациями, которые он
записал, держа в руке свои записи.
Механические вредные факторы, обусловливающие длительное существование миофасциальных триггерных точек
Если врач начинает лечение с того миофасциального болевого синдрома, который является
главной причиной возникновения боли, если реакция на лечение удовлетворительная, если
механический вредный фактор, который обусловливает длительное существование ТТ (такой как
поза сидение или неравенство длины нижних конечностей), будет скорригирован, то состояние больного немедленно улучшится, и он поверит в успех лечения. Устранены или скорригированы
должны быть по-возможности все факторы, препятствующие эффективному лечению.
Многие механические вредные факторы детально обсуждены в главе 4 тома 1 данного
«Руководства», у Travell и Simons и в других публикациях. Рассматриваются они и в каждой главе,
посвященной отдельным мышцам в разделе 7 («Активация и длительное существование
миофасциальных триггерных точек»). Нарушения осанки в настоящее время приобретают все
большее распространение в результате «компьютеризации» нашей жизни.
Восстановление нормальной осанки – это первая часть разработанной лечебной программы.
Kendall и МсСгеагу описали идеальную позу в положении стоя, выявили несколько типов
нарушений этой позы и предложили терапевтические процедуры для коррекции неправильной осанки.
Часто встречающиеся сутулость и резкий передний наклон головы довольно подробно описаны в
главе 2, разделах 9 и 10. При нарушении осанки усиливаются влияние миофасциальных
триггерных болевых точек во многих частях тела и очаговая болезненность при фибромиалгии.
Значение хорошей осанки для здоровья всего организма неоднократно подчеркивал Brugger.
Для больного, сидящего на стуле в «утомленной» позе, характерны сглаживание поясничного
отдела позвоночника (исчезновение нормального лордоза), выраженный кифоз спины, выступание
углов лопаток, сглаживание шейного отдела позвоночника и наклоненная вперед голова. Такая
поза обусловливает множество проблем с мышцами и суставами туловища, верхних конечностей,
шеи, головы, а также ограничение дыхательной функции.
Находясь в положении сидя, нужно принимать такую позу, чтобы голова была слегка приподнята.
При этом приподнимается грудная клетка, что влечет за собой улучшение дыхательной функции.
Под поясничный отдел позвоночника следует подкладывать небольшую подушку.
«Вытягивание» вверх макушки головы можно выполнять несколько раз в день в качестве физического
упражнения, особенно стоя под душем или сидя в ванне. Необходимо всячески избегать
«свисания» области плеч (сутулость) и переднего положения головы.
Чтобы сохранить правильную осанку в положении сидя, стопы должны касаться поверхности
пола; если ноги слишком короткие или стул очень высокий, следует использовать подставку для
ног (это может быть подушка из пеноматериала или мешочек, наполненный фасолью или песком).
Можно воспользоваться толстой телефонной книгой, но только в качестве временной меры. Руки
должны покоиться на подлокотниках кресла, высота которых должна быть такой, чтобы позволить
сидеть выпрямившись и не приподнимать при этом плечи. Во время работы на клавиатуре
компьютера или пишущей машинке локтевые сустава и предплечье также должны иметь опору.
Во время сидения на софе или диване руки можно уложить на доску, положенную на подушку.
533
Есть и альтернативная поза сидения: усаживаться ближе к переднему краю сиденья кресла, одну
стопу помещать под кресло (назад), а другую выдвигать вперед. Такое положение тела
обеспечивает выпрямление осанки благодаря естественному искривлению поясничного отдела
позвоночника. Можно также подложить маленькую подушечку на заднюю часть сиденья кресла
под седалищные бугры (но не под заднюю поверхность бедер). При этом таз слегка наклоняется
вперед, что позволяет сохранить нормальный поясничный лордоз и улучшить положение верхней
части тела человека. Если в положении сидя приходится проводить достаточно продолжительное
время, желательно периодически менять позу, чтобы исключить усталость мышц и улучшить
функционирование межпозвоночных дисков.
Крайне важно, чтобы больной осознал свою проблему, понял ее значимость и осознанно принимал
правильную позу в положении как сидя, так и стоя. После соответствующей постуральной
тренировки («статической» и динамической) больной может взять на себя ответственность за
контролирование боли, которая возникает из-за нарушения осанки и хронического постурального
натяжения мышц. Как только пациенты становятся способными контролировать боль,
существенно улучшается их физическое и эмоциональное состояние.
Системные факторы, обусловливающие длительное существование миофасциальных триггерных точек
Системные факторы должны быть скорригированы, как только врач получит результаты
лабораторных исследований. Эти факторы достаточно многочисленны, подробно они описаны в
главе 4 тома 1 данного «Руководства», у Travell и Simons и в некоторых других научных
публикациях Системные факторы часто не замечают или просто игнорируют, некоторые из них с
большим трудом поддаются коррекции и обусловливают различие между успешными и
неудачными исходами лечения больных.
Чаще всего врачу приходится иметь дело с витаминной нед.остаточностью, экспериментально
доказана роль гипо-и авитаминозов в появлении боли. Другой фактор, который также не часто
замечают при обследовании – это минимальный, или субклинический, гипотиреоз. Подобно
витаминной нед.остаточности его вполне можно контролировать.
Психологические аспекты
Если больной ориентирован на восстановление функциональных способностей, и у него
сформировано правильное отношение к своим проблемам, описанная выше лечебная программа
может стать вполне успешной. Если больной потерял самоуважение и ориентирован только на
собственную боль, врач встречается с целым «букетом» проблем, решение которых требует
междисциплинарного подхода, в том числе участие профессионального психолога и адвоката.
Основной частью лечебной программы является инактивация миофасциальных триггерных точек,
вызывающих у пациента боль. Конечно, боль может не исчезнуть сразу и навсегда, этому могут
помешать нарушения сна, отсутствие физической активности, сомнения в необходимости
самостоятельно выполнять физические упражнения на дому. Важно заставить больного поверить в
то, что выздоровление возможно, но оно всецело находится в его собственных руках. Принципы
такой программы очень хорошо изложены Fordyce.
Эффективность этого многоступенчатого способа, включающего повышение образовательного и
культурного уровня больного и освобождение его от вызываемой миофасциальными триггерными
точками боли, была доказана экспериментальным исследованием Graff-Real-ford и соавт.
Если больные, страдающие хронической болью, находятся в состоянии депрессии, необходимо ее
устранить. Бездействие усугубляет депрессию, тогда как активность, дающая больному чувство
того, что он может достигнуть многого, улучшает психологическое состояние пациента. Очень важно регулярно выполнять программу самолечения на дому. Антидепрессантная терапия может
понадобиться, особенно если нарушен сон. Лечение, которое оказывают больному, должно быть
сведено к минимуму, усилия врача должны быть направлены на обучение пациента тому, что он
может выполнять самостоятельно.
534
Сочетанные состояния
Нарушение функции суставов и вызванное триггерными точками напряжение соответствующих
мышц могут обусловливать длительное существование друг друга, в подобных случаях, чтобы
достичь определенного успеха, необходимо корригировать оба эти состояния.
Действия, направленные на уменьшение миофасциальной боли у пациентов, страдающих также
фибромиалгией, могут в значительной степени улучшить их состояние, однако пациенты должны
получать лечение и по поводу фибромиалгии. Условия, на которых оба указанных состояния
воздействуют друг на друга, еще не определены.
Комментариев нет:
Отправить комментарий