Болезни цивилизации: что делать и кто виноват?

17.02.18 Болезни цивилизации: что делать и кто виноват?

Как говорил Стив Джобс, «Будьте голодными, и тогда все получится!»

...когда к Боткину обратился купец с сахарным диабетом и ожирением. Он предлагал большие деньги, за «микстуры». Но Боткин заявил, что возьмется за лечение только при одном условии: если тот босиком, взяв только котомку, странником, без копейки денег, отправится пешком в Одессу (2000 км), где и начнется лечение. Когда купец-таки дошел до города, признаков лишнего веса и диабета у него уже не было.
...: http://www.beloveshkin.com/…/bolezni-civilizacii-chto-delat…

Болезни цивилизации: что делать и кто виноват?

«Если ты такой умный, то почему такой слабый и больной?» 

Сегодня речь пойдет об одной важной концепции – о болезнях цивилизации (они же болезни образа жизни). 

Удивительно, что несмотря на постоянные разговоры об изменении образа жизни, наша медицинская система лечит болезни, но не учит здоровью. Более того, даже при болезнях, не идет особого разговора об изменении образа жизни. Хоть мы постоянно слышим про ЗОЖ, но мало понимаем, что это такое и как его менять. В постсоветской среде термин «болезни образа жизни» слабо учитывается. Даже в википедии нет на русском языке страницы (болезни образа жизни Lifestyle diseases). Хоть еще древние китайцы говорили: 
«Если ты заболел, смени питание, если не помогает – смени образ жизни. Если и это не поможет – иди к врачу».

История вопроса.

Ученые давно обратили внимание на то, что у традиционных народов очень мало западных болезней. Так, интересен результат вскрытия более 300 погибших солдат американской армии во время Корейских событий в пятидесятые годы в возрасте 22 лет. При жизни они считались абсолютно здоровыми. При патологоанатомическом вскрытии у 75% из них были поражены коронарные сосуды атеросклеротическими бляшками. У каждого четвертого просвет артерий оказался суженным на 20%, а у каждого десятого – на 50%. Такую картину можно наблюдать у жителей стран с высоким жизненно-экономическим потенциалом.

А вот как выглядит ситуация в менее цивилизованных странах. Итальянский врач Липичирелла при обследовании 203 погонщиков верблюдов в 1962 г. в Сомали не обнаружил ни у одного из них признаков атеросклероза.

При вскрытии 6500 умерших местных жителей в Уганде не было выявлено ни одного случая коронарного атеросклероза или инфаркта миокарда. Низкий уровень жизни, отсутствие жирной и обильной пищи, огромное физическое напряжение, жаркий климат, веками адаптированная система выживания – все это свидетельствует об отсутствии дегенеративных изменений в сердечно-сосудистой системе жителей различных нецивилизованных регионов Африки и Азии.

К болезням цивилизации относится и знакомый нам всем кариес. Вы же понимаете, что чистка зубов не спасет от кариеса? У этнических групп с традиционным образом жизни нет болезней цивилизации. Так, у зулусов и эскимосов практически не встречается кариес и крайне редко -- диабет (у эскимосов он поражает одного человека на десять тысяч). Но с переходом этих народностей от традиционной к современной пище картина меняется: у эскимосов в 144 раза чаще появляются болезни зубов, у зулусов зарегистрировано катастрофическое увеличение пародонтоза и диабета. У эфиопских евреев, переселившихся в Израиль, кариес стал встречаться в шесть раз чаще.

Что такое болезни цивилизации?

Болезни цивилизации – это заболевания, которые крайне редко встречаются в традиционных обществах и очень часто – в современных обществах западного типа.Обращаю внимание, даже с поправкой на продолжительность жизни. Конечно, никто не призывает вас уходить в джунгли. 

Болезни цивилизации - это результат безответственного и неправильного использования возможностей, предоставленных человеку цивилизацией. То есть, не сама цивилизация плоха, а плохо то, как мы используем возникшие в ней возможности. 

Болезни цивилизации: что делать и кто виноват?

Термин «болезни цивилизации» является принятым, он широко употребляется, и мы сами не смогли подобрать ничего лучшего для определения подобных явлений. К этому классу болезней относятся и те, с которыми мы уже многие десятилетия сталкиваемся повседневно (инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, атеросклероз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.), но заболеваемость которыми и смертность от них в последние десятилетия резко возросла, а также те, которые ранее известны не были, а появились вследствие агрессивного воздействия человечества в целом на те или иные звенья биосферы и на каждого отдельного человека.

С середины XX века в большинстве экономически развитых стран четко определилось изменение профиля заболеваемости за счет резкого увеличения числа неинфекционных заболеваний. С 50 - 60 гг. XX века болезни неинфекционной природы заняли ведущее место среди причин смертности, инвалидности и временной нетрудоспособности населения. Произошли значительные изменения структуры и соотношения причин заболеваемости и смертности - трансформировался профиль заболеваемости вследствие сокращения инфекционных и паразитарных заболеваний. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, лишь несколько групп хронических болезней и несчастные случаи в большинстве экономически развитых стран являются ныне причиной 70 – 80 % всех случаев смерти, а удельный вес случаев смерти от инфекционных и паразитарных заболеваний сократился до 1 – 4 %. Очень маловероятно, что вы погибните от пули, проломленной головы или инфекции. Вы умрете от болезни цивилизации, которая предотвратима.

Причина болезней цивилизации.

Причина болезней проста – это образ жизни, который не соответствует нашим генам. Чем сильнее разрыв «гены-среда», тем сильнее выражены болезни цивилизации. 99,9 процентов жизненного опыта человечества приходится на уклад охотников-собирателей. Селективный отбор, который ваял и формировал наш геном, очень хорошо приспособлен для такой среды и образа жизни. 

Учитывая, что гоминиды существовали почти 3 миллиона лет назад, начиная с «человека умелого», впервые начавшего использовать каменные орудия, наш род претерпел стремительные изменения окружающей среды с момента появления сельского хозяйства – около 12 000 лет назад. А последние 200 лет, со времён промышленной революции, нашему виду приходится справляться с «радикальной экологической мутацией».

Наше окружение кардинально видоизменилось, а геном человека по сути такой же, как 200 лет назад. Это всего восемь поколений. Для значительных генетических адаптаций просто не хватает времени.

Образовалось глубокое несоответствие между генами, что мы носим, построенными ими телами с мозгами, и тем миром, в котором мы находимся. Мы никогда не были предназначены для малоподвижного времяпрепровождения в помещении, социальной изолированности, фаст-фуда, лишающего сна бешеного темпа современной жизни.

Что относится к болезням цивилизации?

Каждой эпохе были присущи свои, характерные для нее заболевания. В средние века свирепствовали чума и проказа, Ренессанс «характеризовался» сифилисом, в эпоху барокко на передний план выступили сыпной тиф и цинга — болезни простонародья, а также подагра и ипохондрия — недуги аристократов. XX век породил неврозы и СПИД, а в XXI веке человеческие жизни уносят эпидемии неинфекционных заболеваний, так называемые «болезни цивилизации». К ним относятся:

1. сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ): гипертензии, инфаркты, инсульты и др. Я подробно писал про общие причины разных болезней сердца: теория сердечно-сосудистого континиума. -читай внизу поста.

2. сахарный диабет второго типа и его многочисленные осложнения

3. остеохондроз;

4. онкологические заболевания (омоложение болезней и увеличение частоты)

5. ожирение и его осложнения

6. Депрессия, синдром хронической усталости и множество других психоневрологических болезней: неврозы и др.

7. Бессоница

8. Аллергии и аутоимунные заболевания

9. Наркомании

10. Множество других болезней: акне, геморрой, синдром сухого глаза, кариес и др.

Масштаб и размах болезней внушают. Так, например, от различных видов аллергии на что-нибудь на сегодняшний день страдают, по данным Astma and Allergy Foundation of America, и им ли не знать, около 50 миллионов американцев, или примерно каждый шестой. Биг Фарма, несомненно, ликует. Но люди жалуются, люди грустят. И работают не с той отдачей, которую хотелось бы увидеть работодателю.

Депрессия – это тоже болезнь цивилизации.

Про сердечно-сосудистые болезни я уже писал. 
Теперь чуть подробнее про депрессию. 
В исследовании, которое провели в 2000 году среди аборигенов Калули в Папуа-Новой Гвинее, обнаружили всего один случай клинической депрессии. Как так? Потому что распорядок этого народа очень схож с образом жизни наших предков охотников-собирателей, которые сохраняли свой жизненный уклад на протяжении около 2 млн. лет до развития сельского хозяйства.

Депрессия превратилась в глобальную эпидемию. Она стала главной причиной, по которой ежегодно совершают самоубийства более миллиона людей по всему миру. 
Каждый четвёртый американец страдает от клинической депрессии на протяжении жизни, и эта статистика растёт с каждым поколением.

Она лишает людей сна, энергии, внимательности, полового влечения, памяти – всех основных возможностей испытывать радости жизни, говорит автор книги «The Depression Cure» («Лечение депрессии») Стивен Илдари (Stephen Ildari). 
https://www.youtube.com/watch?time_continue=4&v=drv3BP0Fdi8 с субтитрами на анг. яз. -оригинал

Но депрессия – это не естественная болезнь. Это не неизбежная часть человеческого существования. Как и многие другие психические заболевания, депрессия – это болезнь цивилизации. Это расстройство, вызванное высокой нагрузкой, развитием промышленности, современным образом жизни, который несовместим с нашим генетическим развитием.

Депрессия – это результат длительной стрессовой реакции, сказал Илдари. Мозг «прибегает к стрессу как к ответной реакции, которая развилась у наших предков, чтобы помочь выжить при столкновении с хищниками или другими физическими опасностями». Стрессовая реакция требуются для интенсивных физических усилий на протяжении нескольких секунд, нескольких минут, или – в крайнем случае – нескольких часов.

«Проблема в том, что у многих людей во всём западном мире стресс длится в течение недель, месяцев и даже лет. И когда так происходит, это невероятно токсично», – сказал Илдари.

Когда человек живёт в постоянном стрессе, – а это характерно для многих современных людей – разрушаются такие нейрохимические вещества как дофамин и серотонин, что может привести к нарушениям сна, повреждению головного мозга, иммунной дисрегуляции и воспалениям.

Цивилизация – это болезнь

Эпидемиологи уже сейчас определили длинный перечень заболеваний, связанных со стрессом и назвали их «болезнями цивилизации»: 

диабет, атеросклероз, астма, аллергия, ожирение, рак. 

Эти заболевания распространены во всех развитых странах, но практически отсутствуют у коренных народов.

В исследовании, которое провели в 2000 году среди аборигенов Калули в Папуа-Новой Гвинее, обнаружили всего один случай клинической депрессии. Как так? Потому что распорядок этого народа очень схож с образом жизни наших предков охотников-собирателей, которые сохраняли свой жизненный уклад на протяжении около 2 млн. лет до развития сельского хозяйства, поясняет Илдари.

«99,9 процентов жизненного опыта человечества приходится на уклад охотников-собирателей», – добавил он. «Селективный отбор, который ваял и формировал наш геном, очень хорошо приспособлен для такой среды и образа жизни».

Учитывая, что гоминиды существовали почти 3 миллиона лет назад, начиная с «человека умелого», впервые начавшего использовать каменные орудия, наш род претерпел стремительные изменения окружающей среды с момента появления сельского хозяйства – около 12 000 лет назад. А последние 200 лет, со времён промышленной революции, нашему виду приходится справляться с тем, что Илдари называет «радикальной экологической мутацией».

Наше окружение кардинально видоизменилось, а геном человека по сути такой же, как 200 лет назад. «Это всего восемь поколений. Для значительных генетических адаптаций просто не хватает времени».

«Образовалось глубокое несоответствие между генами, что мы носим, построенными ими телами с мозгами, и тем миром, в котором мы находимся. Мы никогда не были предназначены для малоподвижного времяпрепровождения в помещении, социальной изолированности, фаст-фуда, лишающего сна бешеного темпа современной жизни», – говорит учёный.

Лечение

Стивен Илдари не совсем против медикаментов, но даже если мы направим все препараты мира на борьбу с эпидемией депрессии, это мало что даст.

За последние 20 лет использование антидепрессантов возросло на 300%, а уровень депрессии продолжает расти. Каждый девятый американец старше 12 лет в настоящее время принимает антидепрессанты. Каждый пятый принимал их какое-то время.

Илдари считает, что решение проблемы кроется в изменении образа жизни. Результаты его программы из шести шагов превзошли даже самые смелые ожидания:

1. Физические упражнения

2. Употребление жирных кислот Омега-3

3. Солнечный свет

4. Здоровый сон

5. Анти-пассивная деятельность

6. Социальные связи.

В своём выступлении он подчеркнул важность физических упражнений и социальных связей, так как для современного человека это самые сложные пункты программы.

«Естественные» физические нагрузки

Воздействие физических упражнений на депрессию настолько велико, что с ним не сравнится ни один вид таблеток на земле. Проблема 60% взрослых людей в том, что в их жизни отсутствует регулярная физическая активность. Но это не их вина, говорит исследователь. У кого хватает времени и энергии на поход в спортзал среди долгих рабочих дней, домашних и семейных забот?

Что касается тренировок, Илдари говорит, что «это не естественно». Мы предназначены для физической активности с целью «служения адаптированным задачам», а не для беготни в колёсике хомяка.

Охотники-собиратели ежедневно по четыре или более часов проводили в интенсивной физической активности. «Но они не тренировались. Для них это было бы сумасшествием, – говорит Илдари. – Они просто так жили».

«Когда вы кладёте лабораторную крысу на движущуюся беговую дорожку... она присаживается на корточки, а дорожка, натирая мех и кожу животного, сдвигает его в обратную сторону. Когда вы смотрите на тренажёр, часть вашего мозга кричит: “не надо!” “Так ты никуда не дойдёшь!”».

Если у вас нет возможности/желания ходить и собирать орехи и ягоды или охотиться и добывать мясо, исследователь рекомендует быструю ходьбу в компании друга. 30-минутные пешие прогулки трижды в неделю повлияют на депрессию сильнее, чем препарат Золофт.

Социальные связи

Еще один огромный фактор в прогрессировании депрессии – это отсутствие социальных связей в наших современных нуклеарных семьях.

Проблема в том, что мы заменили живое общение на экранное. «Наши предки собиратели-охотники проводили весь день в компании своих близких».

К сожалению, болезни, включая психические расстройства, заставляют людей отгораживаться, что лишь усугубляет депрессию.

«Когда вы больны, ваше тело говорит вам закрыться и отстраниться. Если у вас грипп, это правильно. Но когда у вас депрессия, это худшее, что вы можете сделать», – говорит Илдари.

Большинство современных людей не представляют, как применить перечисленные рекомендации. Возвращение к образу жизни охотников-собирателей невозможно. Конечно, всем хотелось бы больше свежего воздуха, солнечного света, физических упражнений, лучшего питания, здорового сна, меньше монотонной работы и больше тесного взаимодействия с близкими. Но у кого на всё это есть время?

Люди застревают на рабочих местах, чтобы заработать на жизнь. У многих даже не найдётся время на прочтение этой статьи. Если человек уйдёт с работы, чтобы избавиться от стресса, депрессия настигнет его ещё быстрее из-за финансовых трудностей.

Решение кроется, скорее всего, в маленьких шагах. В небольших сдвигах от цивилизации по направлению к природе, самодостаточности и общественной жизни.

------------------------------------------------------------------------------------------------

Депрессия может уничтожить в людях желание любить, работать, играть и даже жить. Если её не остановить, депрессия может привести к необратимому повреждению мозга. Депрессия приводит к болезненным ощущениям, которые пациенты называют мучениями, агонией и пытками. «Многие начинают смотреть на смерть как на желанный исход», – сказал Илдари на Ted Talks. 
Но депрессия – это не естественная болезнь. Это не неизбежная часть человеческого существования. Как и многие другие психические заболевания, 
депрессия – это болезнь цивилизации. Это расстройство, вызванное высокой нагрузкой, развитием промышленности, современным образом жизни, который несовместим с нашим генетическим развитием.

Депрессия – это результат длительной стрессовой реакции, сказал Илдари. Мозг «прибегает к стрессу как к ответной реакции, которая развилась у наших предков, чтобы помочь выжить при столкновении с хищниками или другими физическими опасностями». Стрессовая реакция требуются для интенсивных физических усилий на протяжении нескольких секунд, нескольких минут, или – в крайнем случае – нескольких часов.

«Проблема в том, что у многих людей во всём западном мире стресс длится в течение недель, месяцев и даже лет. И когда так происходит, это невероятно токсично», – сказал Илдари.

Общие черты болезней цивилизации

1. Все эти болезни имеют общую причину развития –
образ жизни. 
От них страдают люди западного образа жизни, но эти болезни редко встречаются в традиционных обществах.

2. Это хронические болезни, которые имеют долгий период скрытого развития. Ни рак ни инфаркт не возникают внезапно у здорового человека. В периоде скрытого развития болезни цивилизации можно выявить специальными тестами. Начатое вовремя лечение вызывает обратное развитие этих болезней.

3. Изменение образа жизни максимально эффективно на ранних и средних стадиях развития. Так, изменение образа жизни может затормозить озлокачествление рака («спящие метастазы») и развитие атеросклеротических бляшек. Возможности измерения образа жизни существенно ограничены на поздних стадиях болезни.

3. Лекарственные препараты не излечивают, а лишь частично компенсируют эти заболевания. Излечение может быть достигнуть изменением образа жизни. К сожалению, современная медицина крайне мало внимания уделяет этим аспектам.

4. Болезни цивилизации убивают медленно, но при этом существенно падает качество жизни. Острые проявление сердечно-сосудистых болезней – это вершина айсберга, в основе которого лежат длительные невидимые процессы.

5. Болезни цивилизации неразрывно связаны с преждевременным старением. Это проявляется в омоложение болезней и сокращении «молодого» времени. Это приводит к серьезному ухудшению качества жизни.

6. На клеточном уровене в основе всех болезней цивилизации лежит системное воспаление (мета-воспаление). 

На обменному уровне - метаболический синдром.

7. На внутриклеточном уровне отмечается гипереактивность комплекса ТОR 1. Комплекс TORC1 ускоряет старение, его ингибирование и блокирование Sch9 продлевает жизнь. TOR1 и TOR2 играют центральную роль в контроле клеточного роста. Несмотря на то, что эти белки структурно похожи, их функции неодинаковы. Так, избыток калорий активизирует TOR (target of rapamycin), который ускоряет старение. Низкокалорийная диета снижает активность TOR, что ведет к увеличению продолжительности жизни.

Образ жизни.

Уменьшая эти причины, мы избегаем болезней цивилизации.

1. Высокий уровень стресса (избыток хронического, недостаток острого, нехватка времени для восстановления). 

2. Нарушения режима (режим день-ночь, режим питания, режим отдыха и др.)

3. Двойной удар по метаболизму. (Гиподинамия + высококалорийные продукты и переедание)

4. Дофаминовая гиперстимуляция.

5. Распад социальных связей.

6. Ухудшение экологичности среды (от воздуха до шума и света).

7. Утеря идентичности и проактивных действий.

8. Высокая стерильность пищи и жилища. 

Да-да, вы не ослышались. Полная стерильность - вреднее маленького загрязнения. Для нас полезно частое воздействие антигенов низкого уровня: бактерии, грибы, плесень, что характерно для <антисанитарного> мира прошлого. Многие ученые считают, что именно эти антигены помогают защитить человека от многих хронических недугов, таких как астма. В настоящее время подвергается суровой критике использование антибактериального мыла.

Что делать?

Ключ не в том, что нужно вернуться в пещеры. Важно повышать свой уровень знаний, изменяя образ жизни. Также большое количество усилилий направить на создание благоприятной среды (место жизни, работы, отдыха).

Все эти состояния достаточно быстро обратимы. Во время второй мировой войны в Великобритании смертность от диабета снизилась на треть и на 28% снизилась заболеваемость кариесом у школьников. Причина в том, что население стало питаться более простой (и полезной для зубов) пищей. После войны показатели восстановились. Подобное же было отмечено и в Японии: во время войны снизилось заболевание кариесом и диабетом из-за того, что рафинированная пища с «быстрыми» углеводами сменилась традиционной простой пищей.

Современная наука способна сейчас показать физиологические расстройства и метаболические сложности, общие для всех болезней цивилизации. Она может сейчас устанавливать связи – связи, невообразимые ещё десять лет назад – между заболеваниями, которые медицина помещала на разных полюсах, также становится видно, как игнорирование потребностей во время первичного периода может подготавливать почву для наиболее общих метаболических расстройств, совершенно ясно, что наше общество игнорирует фундаментальные потребности, присущие человеческому существу.

Вообще говоря, существование человеческих потребностей, которые по природе своей фундаментальны, всеобщи, межкультурны и которые начертаны в нашем генетическом коде, делают возможным для нас определять пределы человеческой приспособляемости, открытие потребностей заново, которые фундаментальны для людей, станет существенной задачей для нашего индустриализованного общества.

Эта эпидемия "болезней образа жизни" представляет "намного большую угрозу для здоровья населения, чем любая другая известная человеку эпидемия", константирует главный автор доклада ВОЗ по профилактике и лечению хронических заболеваний, Шанти Мендис. Неинфекционные заболевания (НИЗ), такие как сердечно-сосудистые заболевания, диабет, болезни легких и ряд онкологических заболеваний, по данным ВОЗ, в 2012 привели к гибели 38 миллионов человек по всему миру - 16 миллионов из них были моложе 70 лет. "Не тысячи, а миллионы умирают (...) каждый год в возрасте 30, 40, 50 и 60 лет," продолжает Мендис.

Миллионы жизней могут быть спасены в течение следующего десятилетия, если ежегодно расходовать на образование о здоровом образе жизни от одного до трех долларов на душу населения, что по данным ВОЗ составит около 11,2 млрд долларов .

На наших глазах мы совершили прорыв из эры смертей и болезней, переносимых инфекциями, в эру смертей и болезней, связанных с потребительством и личным выбором. Понимание того, как понизить риски в этой изменяющейся среде, означает, по сути, формулирование базовых вопросов о природе глобального здоровья и обществе, и о том, кто спросит с частного сектора за последствия его действий. А сердцевина вопроса – в том, насколько в равноправном и справедливом обществе могут сосуществовать выгода и общественное здоровье.
-------------------------------------------------------------

Сердечно-сосудистый континуум: единые причины многих болезней.

Продолжая разговор про режим дефицита-изобилия, лептин, висцеральный жир и метаболический синдром. В настоящее время главной причиной смерти в Беларуси являются сердечно-сосудистые заболевания. Но в понимании их причин и развития для людей (включая абсолютное большинство врачей) существуют огромные белые пятна. Это приводит к тому, что врачи борются с последствиями, а не причинами болезней. Разумеется, это все не дает хороших результатов. Давайте разберемся почему.

Сердечно-сосудистый континуум: единые причины многих болезней.

Проблема сердечно-сосудистых заболеваний.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) обусловливают почти половину всей смертности на европейском континенте. Ежегодно в 53 странах — членах ВОЗ от этой патологии умирает 4,35 млн чел., а в Европейском Союзе (ЕС) — 1,9 млн чел. В структуре сердечно-сосудистой смертности преобладает коронарная болезнь сердца (КБС), составляя 40%. Из ежегодных затрат на лечение сердечно-сосудистых заболеваний стран Европейского Союза, которые составляют 169 млрд евро (в среднем 372 евро на человека в год), 27% от этой суммы приходится на лечение пациентов с коронарной болезнью сердца. Львиная доля денег уходит на терапию самого частого и грозного осложнения — хронической сердечной недостаточности (ХСН). Заметим, что прогноз жизни лиц, страдающих ХСН, напрямую зависит от социально-экономических условий: у бедных людей риск смерти на 39% выше, чем у финансово обеспеченных.

В свое время это определило приоритеты в расходах средств органов здравоохранения в «старых» странах Европейского Союза, что принесло свои плоды: заболеваемость и смертность от коронарной болезни сердца здесь неуклонно снижается. Такая же картина наблюдается в скандинавских странах, США и Японии, когда-то лидировавшей по смертности от артериальной гипертензии (АГ). Вместе с тем число пациентов с ХСН повсеместно и прогрессивно растет. В чем же причина этого роста и есть ли возможности у кардиологов как-то изменить ситуацию?

АГ - артериальная гипертензия

ГБ - гипертоническая болезнь (то же самое)

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

КБС - коронарная болезнь сердца

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания 

ИБС - ишемическая болезнь сердца (стенокардия)

СД - сахарный диабет

ИМ - инфаркт миокарда

САД - систолическое (верхнее) артериальное давление

ДАД - диастолическое (нижнее) артериальное давление

Новая парадигма: сердечно-сосудистый континуум.

Издавна было известно, что ожирение часто сочетается с такими заболеваниями, как ИБС, АГ, инфаркты, инсульты, атерогенная дислипидемия, СД 2 типа, подагра, бесплодие, поликистоз яичников, «венозный тромбоэмболизм», «ночное апноэ» и др. Представление о связи избытка жировой ткани с сердечно-сосудистыми заболеваниями появилось более полувека назад. Известный клиницист Е.М. Тареев в 1948 г писал: «Представление о гипертонике наиболее часто ассоциируется с ожирелым гиперстеником, с возможным нарушением белкового обмена, с засорением крови продуктами неполного метаморфоза — холестерина, мочевой кислотой...»

В 1991 году Dzau и Braunwald предложили концепцию сердечно–сосудистого континуума (cardiovascular continuum), представляющего собой цепь последовательных событий, приводящих в финале к развитию застойной сердечной недостаточности и смерти больного. Пусковыми звеньями этого «фатального каскада» являются сердечно–сосудистые факторы риска, артериальная гипертония (АГ), а также сахарный диабет. Многие заблуждаются, думая, что инфаркты и инсульты случаются внезапно, на самом деле всё предопределяется еще в молодости. Понимание данной концепции позволит более осознано подойти к лечению и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

Сердечно-сосудистый континуум – единый механизм дерегуляции, включающий все патофизиологические процессы, приводящие от факторов риска к болезни, ремоделированию, дилатации левого желудочка, формированию ХСН (хронической сердечной недостаточности) и смерти. Суть феномена заключается в том, что такие факторы риска как АГ, сахарный диабет, дислипидемия, через гипертрофию и дилатацию левого желудочка, либо через развитие атеросклероза, ИБС, острого инфаркта миокарда приводят к гибели и гибернации кардиомиоцитов, активации тканевых и циркулирующих нейрогормонов и в результате к ремоделированию сердца и формированию ХСН. 

В свою очередь, хроническая сердечная недостаточность приводит или к смерти от нарастающей декомпенсации, или через жизненно опасные тахи- и брадиаритмии к внезапной смерти таких тяжело больных. Важной особенностью сердечно-сосудистого континуума является то, что с определенного этапа поражения сердца прогрессирование ХСН происходит по общим закономерностям, практически не зависящим от этиологии заболевания.

В прогрессировании дисфункции и ремоделировании миокарда при ССЗ и ХСН (хроническая сердечная недостаточность) значительная роль принадлежит повышению активности таких нейрогормональных систем, как СНС и РААС.

Еще А.Л. Мясников в 1965 г. в монографии «Гипертоническая болезнь и атеросклероз» подчеркивал, что «сочетание гипертонической болезни с атеросклерозом и связанной с ним коронарной недостаточностью настолько часто встречается в практике и так преобладает над «чистыми» формами, что возникает задача рассматривать эти патологические состояния не только в их типичном изолированном виде, но и в часто встречающемся комплексе». Мета–анализ MacMahon et al., основанный на результатах 9 проспективных исследований, включивших в общей сложности более 400000 больных, еще раз подтвердил, что вероятность развития ишемической болезни сердца (ИБС) находится в прямой линейной зависимости от уровня как систолического (САД), так и диастолического (ДАД) АД. 

Кроме того, АГ является важнейшим прогностическим фактором инфаркта миокарда (ИМ), острого и преходящего нарушения мозгового кровообращения, хронической сердечной недостаточности, общей и сердечно–сосудистой смертности. В свою очередь, наличие у больного с АГ ИБС, независимо от ее формы (стенокардия напряжения, инфаркт миокарда, перенесенная операция реваскуляризации миокарда) может рассматриваться как «сопутствующее клиническое состояние», в значительной степени влияющее на общий сердечно–сосудистый риск пациента. Международное Общество по Артериальной Гипертензии и Европейское Общество Кардиологов (ISH/ESC) рекомендует относить больного, страдающего одновременно ГБ и ИБС, к группе очень высокого риска.

Взаимосвязь между АГ и ИБС вполне объяснима. Во–первых, оба заболевания имеют одинаковые факторы риска, во–вторых, механизмы возникновения и эволюции АГ и ИБС во многом похожи. Так, считается общепризнанной роль эндотелиальной дисфункции (ЭД) в развитии как АГ, так и ИБС. 

Дисбаланс между прессорной и депрессорной системами регуляции тонуса сосудов вызывает на начальных этапах повышение уровня АД, а впоследствии стимулирует процессы ремоделирования сердечно–сосудистой системы, затрагивающие левый желудочек, магистральные и регионарные сосуды, а также микроциркуляторное русло. На уровне коронарных артерий ЭД стимулирует атерогенез, приводящий к формированию, а в конечном итоге, к дестабилизации бляшки, ее разрыву и развитию инфаркта миокарда (ИМ) . 

Особый интерес вызывает тот факт, что нарушения эндотелий–зависимой регуляции тонуса коронарных артерий создают дополнительный динамический стеноз к уже имеющемуся анатомическому.

Короткие и длинные пути сердечно-сосудистого континуума.

определяют сердечно-сосудистый континуум следующим образом — это непрерывное развитие сердечно-сосудистых заболеваний — от факторов риска до гибели больного. Континуум можно проходить быстро или медленно. Существуют более длинные и более короткие пути от появления факторов риска до летального исхода. Сложный пациент, быстро проходящий сердечно-сосудистый континуум, умирает рано. 

1. Пусковой момент.

Пусковым моментом сердечно-сосудистого континуума являются артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия, ожирение, курение, все они объединяются термином «факторы риска». Все они способствуют развитию атеросклероза и дисфункции эндотелия (прежде всего нарушению секреции азота оксида и других вазодилататоров, снижению антиагрегационных, антипролиферативных свойств эндотелия). 

2. Быстрый путь (смерть от инфаркта или аритмии). 

Ведущую роль в нарушении метаболизма азота оксида и развитии эндотелиальной дисфункции играет активация нейрогормональных систем (ренин-ангиотензин-альдостероновой, симпатоадреналовой). Активация этих систем вызывает снижение экспрессии азота оксида, способствует гипертрофии сосудистой стенки и левого желудочка, повышению проницаемости сосудов, развитию микроангиопатий, что в свою очередь усугубляет дисфункцию эндотелия. Эндотелиальная дисфункция способствует дальнейшему развитию и прогрессированию атеросклероза, ишемической болезни сердца, дестабилизации атеросклеротической бляшки, повышению коагулянтных свойств крови. В итоге развиваются инфаркт миокарда с последующим ремоделированием миокарда левого желудочка и развитием хронической сердечной недостаточности, которая прогрессирует и без соответствующего лечения приводит к летальному исходу.

Возможная цепь событий включает:

развитие атеросклероза коронарных артерий – ИБС - выраженная дисфункция эндотелия — коронарный тромбоз - острый инфаркт миокарда — фатальная аритмия - смерть больного.

Возможен и другой вариант развития событий после острого инфаркта миокарда:

развитие очага некроза - процессы гибернации в миокарде - ремоделирование левого желудочка - хроническая сердечная недостаточность - смерть.

3. Долгий путь (хроническая сердечная недостаточноть, поражение органов-мишеней).

При артериальной гипертензии схема сердечно-сосудистого континуума выглядит следующим образом:

артериальная гипертензия - активация нейрогормонов и эндотелиальная дисфункция - гипертрофия левого желудочка и сосудистых стенок -ремоделирование левого желудочка, артерий - хроническая сердечная недостаточность - смерть.

Необходимой стадией развития сердечно-сосудистого континуума является ремоделирование левого желудочка. Ишемическая болезнь сердца может привести к развитию ишемической кардиомиопатии в связи с рецидивирующими эпизодами ишемии миокарда, состоянием гибернации в определенных участках миокарда, перенесенными инфарктами миокарда, наличием очагов постинфарктного кардиосклероза. В последующем развивается ремоделирование миокарда и хроническая сердечная недостаточность.

Артериальная гипертензия также приводит к ремоделированию сердца с последующим развитием хронической сердечной недостаточности . Следует еще раз подчеркнуть, что ключевыми этапами развития сердечно-сосудистого континуума являются активация нейрогормональных систем, дисфункция эндотелия, ремоделирование миокарда.

Порочный круг в сердечно-сосудистом континууме.

В 2001 г. A. M. Dart и B. A. Kingwell описали второй («патофизиологический») континуум, который представляет собой порочный круг, стартующий с этапа повреждения эндотелия сосудов и его дисфункции — этой первопричины атеросклероза артерий. Далее круг замыкается посредством повышения жесткости стенок резистивных сосудов, что ведет к ускорению пульсовой волны и повышению пульсового давления, а также давления крови в аорте. В итоге дисфункция эндотелия прогрессирует, повышается риск атеротромботических осложнений. 

По этой модели артериальная гипертензия является ключевым фактором ускорения атеросклеротического процесса и появления коронарной болезни сердца. Последняя сопровождается ишемическим повреждением миокарда вплоть до развития ИМ и дисфункции сердечной мышцы.

У больных артериальной гипертензией сердце вынуждено адаптироваться к условиям работы против высокого сопротивления периферических сосудов, которые в ответ на повышение АД спазмируются. Рано или поздно стенка левого желудочка сердца утолщается, что на первых порах является результатом его адаптации. Со временем в гипертрофированных кардиомиоцитах (КМЦ) появляются дегенеративные изменения, в интерстициальных пространствах накапливается коллаген. Уже на ранних этапах артериальной гипертензии формируются гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) и диастолическая дисфункция левого желудочка (ДД ЛЖ). 

Даже мягкая артериальная гипертензия увеличивает риск появления ГЛЖ в 2-3 раза — этого фактор риска возникновения инфаркта миокарда и желудочковых аритмий. Возникновение дисфункции эндотелия сосудов в условиях окислительного стресса способствует ускоренному прогрессированию атеросклеротического процесса в сосудах, в том числе и коронарных. Это создает угрозу ишемии миокарда и повышает риск возникновения ИМ, чему способствует снижение перфузии мышцы левого желудочка вследствие наличия его гипертрофии.

Если диастолическая дисфункция левого желудочка является результатом его нагрузки высоким сопротивлением, то систолическая дисфункция левого желудочка формируется вследствие перегрузки объемом. Снижение перфузии тканей кровью сопровождается компенсаторной активацией нейроэндокринных систем, прежде всего симпатоадреналовой (САС) и РААС. 

Гиперактивация последних ускоряет процесс прогрессирования хронической сердечной недостаточности. Заметим, что систолическая дисфункция левого желудочка встречается у 2% населения, у 50% больных она протекает бессимптомно, пациенты не лечатся, что ухудшает прогноз их жизни.

При формировании диастолической дисфункции левого желудочка, когда снижается коронарный резерв и могут появляться разного рода аритмии, ситуация еще обратима. С этапа возникновения систолической дисфункции левого желудочка ремоделирование сердечной мышцы приобретает необратимый характер.

Сердечно-сосудистый континуум: единые причины многих болезней.

Факторы риска.

Чем больше факторов риска, тем быстрее развиваются события у конкретного пациента. Современные рекомендации по диагностике и лечению сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ) уделяют большое внимание выявлению и коррекции факторов риска (ФР) развития патологий сердечно–сосудистой системы (ССС). Эти ФР во многом универсальны, то есть характерны для большинства ССЗ, и хорошо известны. В настоящее время ФР подразделяют на: «модифицируемые» – ожирение, уровень холестерина, уровень АД, наличие НТГ или СД 2 типа, курение; «немодифицируемые» – возраст, пол, расовая принадлежность, отягощенный семейный анамнез; «мягкие» ФР – низкий уровень ЛПВП, α–липопротеина и тканевого активатора плазминогена–1, высокий уровень С–реактивного протеина, гомоцистеина, мочевой кислоты.

Каждый ФР имеет свой удельный вес в вероятности развития того или иного заболевания ССС. При этом совместное воздействие нескольких ФР на одного пациента способствует существенному увеличению риска развития сердечно–сосудистых осложнений (ССО).

Основные ФР, такие как ожирение, АГ, СД, атерогенная дислипидемия, представляют собой начальный этап в «сердечно–сосудистом континууме» – в непрерывной последовательности патофизиологических событий, приводящих к прогрессирующему повреждению клеток различных органов, в частности, к поражению артериальной стенки (ремоделирование) и в конечном итоге клиническим проявлениям ССЗ.

Большинство обеспеченных людей, особенно в крупных городах цивилизованных стран, стремятся соответствовать современным стереотипам человеческой красоты и используют все доступные методы сохранения и поддержания «вечной молодости». Это наиболее актуально среди молодых людей репродуктивного возраста, когда нет еще серьезных хронических заболеваний и вопросы здоровья, как такового, их мало беспокоят, но есть желание достойно выглядеть, чтобы найти престижную работу, приобрести спутника жизни, обзавестись семьей, словом, быть в социуме. 

Когда к 50–60 годам жизни, а порой и ранее, возникают серьезные проблемы со здоровьем (АГ, ИБС, СД, заболевания суставов, гормональные нарушения и др.), то сопутствующее ожирение, если оно имеет место, уходит как бы на второй план. Тогда все внимание в лечении направлено на устранение возникших недугов, при этом упускается из вида, что их причиной, возможно, является именно избыточное отложение висцеральной жировой ткани. Еще раз прочитайте это предложение. Висцеральной жировой ткани, которая выделяет воспалительные цитокины!

Воспалительные цитокины

Жировая ткань – не просто пассивный накопитель жира – «аккумулятор энергии»: она является активным ауто–, пара– и эндокринным органом, секретирующим в кровоток различные биологически активные соединения пептидной и непептидной природы, играющие важную роль в гомеокинезе различных систем, в том числе и сердечно–сосудистой системы. Адипоциты – функциональные единицы жировой ткани, являются источником фактора некроза опухоли–альфа (ФНО–α), ингибитора активатора плазминогена–1 (ИАП–1), интерлейкина–6 (ИЛ–6), лептина, ангиотензиногена, инсулиноподобного фактора роста–1 (ИФР–1).

Повышенный уровень мочевой кислоты

В то же время имеется небольшое количество работ, посвященных клиническому и прогностическому значению гиперурикемии при хронической сердечной недостаточности, хотя эта патология остается одной из неблагоприятных в плане прогноза в ряду сердечно–сосудистых заболеваний. Гиперурикемия рассматривается как часть сердечно–сосудистого континуума, как фактор риска развития хронической сердечной недостаточности и маркер ее неблагоприятного течения. 

Инсулинорезистентность

Развитие сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с устойчивостью к инсулину — процесс прогрессирующий, характеризующийся ранней дисфункцией эндотелия и сосудистым воспалением, ведущим к вовлечению моноцитов, трансформацией их в пенистые клетки с образованием жировых полосок. Спустя многие годы, это ведёт к росту атеросклеротических бляшек, что, при наличии общего провоспалительного фона, выражается в нестабильности и разрыве бляшки с окклюзирующим тромбозом. Атеромы у лиц с сахарным диабетом имеют боль- шее содержание жира, в большей степени воспалительно изменены и демонстрируют более высокий риск тромбообразования, чем у лиц без диабета. Эти изменения происходят в течение 20–30 лет.