11.02.18 МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ -БОЛЕЗНЬ ВЕКА
...проявления «метаболического синдрома» вызванно избытком висцерального жира.
...задача: окружность талии >90 см
Метаболический синдром – это стоголовая гидра нашего времени, включающая т.н. «болезни цивилизации», т.е. болезни, распространенность которых в западном обществе намного выше, чем в доиндустриальных обществах. Включает не только физические, но и психические болезни (тревога, депрессия, зависимое поведение и др).
Болезни цивилизации - это заболевания, распространенные в экономически развитых странах, происхождение которых связано с достижениями научно-технического прогресса. К ним относятся ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, гипертония, инфаркты, инсульты, некоторые злокачественные новообразования, аллергии, остеохондроз позвоночника и др., речь о которых пойдет позже.
Давайте приведем пример.
Б.Н. Чумаков иллюстрирует понятие «болезни цивилизации» следующими фактами. Интересен результат вскрытия более 300 погибших солдат американской армии во время Корейских событий в пятидесятые годы, возраст которых равнялся 22 годам, имевших признаков атеросклероза. При жизни они считались абсолютно здоровыми. При патологоанатомическом вскрытии у 75% из них были поражены коронарные сосуды атеросклеротическими бляшками. У каждого четвертого просвет артерий оказался суженным на 20%, а у каждого десятого - на 50%. Такую картину можно наблюдать у жителей стран с высоким жизненно-экономическим потенциалом.
А вот как выглядит ситуация в менее цивилизованных странах. Итальянский врач Липичирелла при обследовании 203 погонщиков верблюдов в 1962 г. в Сомали не обнаружил ни у одного из них признаков атеросклероза. При вскрытии 6500 умерших местных жителей в Уганде не было выявлено ни одного случая коронарного атеросклероза или инфаркта миокарда.
Современная наука способна сейчас показать физиологические расстройства и метаболические сложности, общие для всех болезней цивилизации. Она может сейчас устанавливать связи - связи, невообразимые еще десять лет назад - между заболеваниями, которые медицина помещала на разных полюсах. Также становится видно, как игнорирование потребностей во время первичного периода может подготавливать почву для наиболее общих метаболических расстройств. Совершенно ясно, что наше общество игнорирует фундаментальные потребности, присущие человеческому существу в его первичном периоде - утробной жизни, окрестностях рождения - пери- и постнатальном периоде и младенчестве. Вообще говоря, существование человеческих потребностей, которые по природе своей фундаментальны, всеобщи, межкультурны и которые начертаны в нашем генетическом коде, делают возможным для нас определять пределы человеческой приспособляемости. Открытие потребностей заново, которые фундаментальны для людей, станет существенной задачей, для нашего индустриализованного общества.
Важно понять!
Причина всех этих болезней одна – образ жизни, конфликт «гены-среда». Механизмы этого конфликта одинаковы для всех этих состояний, поэтому все эти болезни вылечиваются в рамках единого подхода. Просто сражаться с каждой головой гидры смысла нет, как было доказано Гераклом)).
Итак, что означает "метаболический синдром"?
Метаболический – значит, связанный с обменом веществ в организме. Синдром – совокупность нескольких отдельных признаков.
Это говорит о том, что важнейшая задача в борьбе с избыточным весом – восстановление обмена веществ.
Историческая справка: Впервые термин был предложен в 1988 году известным ученым Джеральдом Равеном. На рубеже 1990-х годов медики обратили внимание на то, что сочетание артериальной гипертонии, ожирения, сахарного диабета, повышения холестерина в крови приводят к высокому риску смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта миокарда и инсульта. По этой же причине назвали метаболический синдром
"смертельным квартетом", или "синдромом достатка". Все эти болезни - болезни излишеств: средств передвижения, комфорта, продуктов питания, финансов - то есть, благ комфортной жизни. Спустя 20 лет, изучив природу метаболического синдрома, ученые конкретизировали основные его составляющие.
В равной степени это относится и к России, где, например, по данным Ю.П.Никитина с соавт. у 40% жителей Новосибирска в возрасте 25-64 лет вывялено 2 и более составляющих метаболического синдрома, а среди обследованных Воеводой М.И. с соавт. в 2010 году 42-70-летних жителей Сибири - у 89% мужчин. Еще большую обеспокоенность вызывают результаты исследований распространенности MC среди подростков и женщин репродуктивного возраста. Если Jolliffe С.J., Janssen Г. в 2007 году выявили MC у 4,010,2% подростков (среди тучных - у 30%), а у женщин репродуктивного* возраста - от 6% до 35%, то проведенное в 2009 году С.Ю.Чубриевой обследование североевропейской этнической группы России показало наличие MC у 41% девочек-подростков и у 70% женщин репродуктивного возраста (неполный MC выявлен у 59% и 30% соответственно).
Начальные этапы развития метаболического синдрома происходят за несколько десятков лет до начала проявления болезни, и берут начало зачастую еще в детстве.
В это время первые проявления метаболического синдрома запускают процесс развития самых грозных заболеваний.
Существует определенная логика в развитии: чем раньше появляются нарушения, тем быстрее они прогрессируют. Поэтому омоложение инсультов, инфарктов и ожирения в нашей стране весьма логично: посмотрите на детей 2-3 лет с огромными булками и мороженным в руках. От первых нарушений до проблем с сердцем проходит от 10 до 25 лет, вариации и предпочтительный поражаемый орган зависят от конкретного человека.
Через 10—20 лет после начала метаболического синдрома развивается и прогрессирует атеросклероз — в дальнейшем возможены его осложнения: инфаркт и инсульт. По данным литературы, среди больных с метаболическим синдромом смертность от ИБС в 23 выше, чем в общей популяции.
В 23 раза!!!-выше смертность.
Повторю важную мысль: нет метаболического синдрома и нет режима дефицита без проблем с лептином (избыток висцеральной ткани или дефицит подкожного жира). Применение компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволили изучить топографию жировой ткани в абдоминальной области и разделить ее на висцеральную (интраабдоминальную) и подкожную.
Удалось подтвердить и взаимосвязь между висцеральной жировой тканью, инсулинорезистентностью и нарушениями метаболизма. Исследования показали, что значительное увеличение массы висцеральной жировой ткани (по данным КГ соответствующее площади 130 см2), как правило, сочетается с метаболическими нарушениями.
Болезни, входящие в состав метаболического синдрома (неполный список)
Важнейшие компоненты метаболического синдрома:
Артериальная гипертензия.
Инсулинорезистентность с базальной гиперинсулинемией.
Дислипидемия (повышение содержания триглицеридов (ТГ) и/или снижение содержания холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП)).
Нарушенная толерантность к глюкозе или сахарный диабет 2-го типа.
Абдоминальное (висцеральное) ожирение.
Гипертрофия левого желудочка с нарушением диастолической функции.
Апноэ во сне (синдром обструктивного апноэ сна).
Гиперурикемия и подагра.
Остеопороз.
Неалкогольный стеатогепатит.
Синдром поликистозных яичников.
Микроальбуминурия.
Гиперкоагуляционный синдром и др.
Преждевременный атеросклероз/ИБС, который является основной причиной смерти рассматриваемой категории больных.
Добавим сюда же аллергические заболевания, остеохондроз, депрессии, зависимости и др.
(особенно гормональные: предстательная железа, молочные железы и др.)
В настоящее время признана роль инсулинрезистентности в создании предиспозиции к развитию ряда онкологических заболеваний, а также выявлены общие черты патогенеза метаболического синдрома и канцерогенеза. В реализации данной предиспозиции патогенетически задействованы инсулинрезистентность, ожирение, дислипидемия и нарушения углеводного обмена. При инсулинрезистентности изменения в основных гомеостатических системах способны создавать условия, благоприятствующие опухолевому росту. Это происходит, в частности, посредством усиления пролиферации и угнетения клеточного иммунитета под влиянием формирующегося при инсулинрезистентности набора гормонально-метаболических сдвигов. Часто характерные для метаболического синдрома локальное эстрогенообразование и гиперандрогенизация способствуют увеличению риска возникновения таких заболеваний, как рак молочной железы, эндометрия, толстой кишки, простаты, а также многих других локализаций.
Гормональные нарушения, сопутствующие висцерально-абдоминальному ожирению.
Поймите, что это не проявление болезни, а общие нарушения для метаболического синдрома, т.е. лечить нужно его, а не яички или яичники, поджелудочную железу и др.
повышение кортизола
повышение тестостерона и андростендиона у женщин
снижение прогестерона
снижение тестостерона у мужчин
снижение соматотропного гормона
повышение инсулина
повышение норадреналина
Проявления нарушения жирового обмена при абдоминально-висцеральном ожирении:
повышением уровня СЖК
гипертриглицеридемией
снижением ХЛ ЛВП
повышением ХЛ ЛНП
увеличением содержания мелких плотных частиц ЛНП
повышением уровня аполипротеина В
увеличением соотношения ХЛ ЛНП/ХЛ ЛВП
выраженным постпрандиальным подъемом уровня липопротеинов, богатых триглицеридами.
Наиболее частым вариантом дислипидемии при метаболическом синдроме является липидная триада:
гипертриглицеридемии,
низкого уровня ХЛ ЛВП и
повышения фракции мелких плотных частиц ЛНП.
Наличие такой триады у пациентов без СД 2 типа увеличивает риск развития коронарной болезни сердца в 35 раз.
Для больных с висцеральным ожирением характерно также сочетание гиперинсулинемии, повышения аполипопротеина В и фракции мелких плотных частиц ЛНП, которое выделяют под названием атерогенной метаболической триады.
Исследования Quebec Cardiovascular Study показали, что наличие такой триады увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в 20 раз. Маркерами этой триады являются окружность талии >90 см и уровень триглицеридов >2,3 ммоль/л.
Гормональные изменения при метаболическом синдроме: снижение тестостерона у мужчин, снижение эстрогенов у женщин, постоянно высокий уровень пролактина – это все признаки и причины постоянного упадка сил, депрессии и низкого уровня энергии и мотивации. Доказано, что наличие метаболического синдрома предсказывает симптомы депрессии у взрослых пациентов средних лет. Показатели распространенности коморбидных депрессий варьируют в широких пределах от 14,4 до 41,3 %, причем тяжесть депрессивных проявлений коррелирует со многими симптомами метаболического синдрома. Показано, что личностная тревожность является предиктором развития тревоги и депрессии у больных артериальной гипертензией, а тревога и депрессия - составляющими синдрома артериальной гипертензии.
1. Все болезни метаболического синдрома имеют одну схему развития. Ее проявления – это разные головы одной гидры.
2. Лечить нужно не конкретную болезнь, а метаболический синдром. Т.е. стараться убить гидру, а не отрубить ей голову. К сожалению, современная медицина только «контролирует» эти болезни, избегая разговоров об их излечении
3. Семь бед - один ответ. Не бойтесь множественных нарушений, которые у вас есть. Начнете заниматься собой – все эти болезни будут исчезать. Помните принцип авгиевых конюшень?
Ключ к пониманию метаболической гибкости – осознание жизненно важной роли гормона инсулина. В исправном состоянии, с нормальным метаболизмом инсулина, человек может эффективно перейти от преимущественно жирового метаболизма на углеводный обмен веществ, и наоборот.
Хорошей новостью является то, что мышечная ткань играет очень важную роль в энергетическом балансе за счет ее высокой метаболической активности, способности запасать гликоген и липиды, влияния на чувствительность к инсулину. Большее количество мышц позволяет Вашему организму потреблять больше жиров и углеводов, поскольку мышечная ткань очень требовательна в плане метаболизма.
Одним из способов оценить метаболическую гибкость является введение различных веществ, меняющих метаболическую «среду» организма.
Состояние 1: высокий инсулин.
Прием напитка из сывороточного протеина со значительным количеством простых углеводов на пустой желудок – весьма эффективный способ поднять уровень инсулина (и больше ничего не есть!). Я рекомендую людям пробовать это на завтрак несколько раз в неделю и следить за своей реакцией. Если Вы чувствуете, что буквально падаете лицом в Ваш напиток, то, вероятнее всего, у Вас проблема повышенного уровня инсулина и, как следствие, развивается подобное состояние. Если Вы чувствуете себя отлично, то не беспокойтесь
Состояние 2: низкий инсулин.
Для этого теста я рекомендую Вам немного ВОЗДЕРЖАТЬСЯ ОТ ЕДЫ. Помните, что любое потребление пищи вызывает выброс инсулина, а количество выделенного инсулина зависит от множества факторов. Если Вы обнаружите, что Вам сложно не есть более двух-трех часов, то, вероятно, Вы не очень гибки в плане сжигания жира. Это плохое состояние. Если Вы легко можете не есть 5-6 часов, то это намного лучше.
Метаболически гибкие люди могут спокойно голодать в течение 24 часов, что означает, что своей низшей точки уровень инсулина достигает лишь после 24-часовой отметки. Не беспокойтесь об ужасных последствиях катаболизма – величина катаболического разрушения мышечных белков во время ВОЗДЕРЖАНИЯ ОТ ЕДЫ незначительна, о повышении уровня кортизола также беспокоиться не стоит.
Попробуйте сымитировать высокий и низкий уровень инсулина. Если Вы чувствуете себя как тряпка после белково-углеводного напитка, то Вы более не толерантны к высоким уровням инсулина. Это значит, что пора добавлять некоторые кардио-упражнения низкой интенсивности или даже немного поголодать, так как этоулучшает чувствительность к инсулину
Если Вы не можете провести больше трех часов без еды, то значит способность Вашего организма сжигать жир уменьшена, поэтому работайте над постепенным увеличением интервалов между приемами пищи. Мне нравится работать с клиентами, которые практикуют 24-часовое голодание раз в неделю, особенно если их цель в том, чтобы согнать жир и увеличить скорость обмена веществ.
Стандартные тесты на чувствительность к инсулину + тощаковые СЖК. Помните, что «метаболическая гибкость» - способность скелетных мышц (и др. тканей) подстраиваться к доминирующему субстрату связана с нормальной чувствительностью к инсулину. Среднее значение концентрации СЖК в сыворотке здоровых доноров натощак - 7,5 нмоль/л (не зависит от возраста и пола). После ночи (натощак) уровни СЖК достоверно повышаются на 1,5 нмоль/л. Нарушение регуляции СЖК - ключевое событие при инсулинорезистетности (ИР). Многократно и достоверно показано – большинство лиц, страдающих метаболическим синдромом (МС), СД 2 и/или ожирением, имеют повышенные уровни СЖК, что приводит к ИР многих тканей, (мышечных, печени, адипозных, а также эндотелиальных клеток).
Причина №1. Так легче похудеть
Превосходно сжигать жир - то естественное состояние для человека. Мы способны обходиться без пищи, сохраняя необходимую энергию продолжительное время, благодаря оксидации запасов жира в организме. Однако если существенную часть рациона составляют углеводы, то организм для выработки энергии в основном сжигает глюкозу (или сахар). Потребляя углеводы каждые несколько часов, мы постоянно повышаем уровень инсулина и не даем организму переключиться на более мощное сжигание жира. Это состояние слабой метаболической гибкости затрудняет процесс снижения веса, ведь как только падает уровень сахара в крови, возникает острое чувство голода, которое провоцирует потребление большого количества пищи. Этот голод крайне затрудняет попытки поддержания дефицита калорий.
С другой стороны, если ограничить количество углеводов в пользу жира и протеина, то можно заставить организм сжигать жир для получения энергии. Непродолжительная ВОЗДЕРЖАНИЕ ОТ ЕДЫ или простое исключение перекусов в течение дня может также повысить способность организма сжигать жир. Высокая метаболическая гибкость позволяет избегать острого чувства голода и лучше переносить дефицит энергии, тем самым облегчая процесс снижения веса.
Причина №2. Улучшается качество сна
Если имеются нарушения сна, то причиной может быть неспособность организма сжечь жир. В организме с высокой метаболической гибкостью после ужина уровень сахара и инсулина в крови падает, высвобождается гормон лептин, который снижает аппетит и запускает выработку гормонов щитовидки. Гормоны щитовидки повышают температуру тела, чтобы сохранить тепло ночью, и переключают организм в режим сжигания жира. Уровень гормона мелатонина повышается, подготавливая организм ко сну. Как только вы засыпаете, чтобы повысить сжигание жира для получения энергии, организм вырабатывает пролактин и гормон роста. Эти гормоны также участвуют в устранении воспалений и восстановлении нейронов мозга.
С другой стороны, у людей с пониженной метаболической гибкостью обычно наблюдаются нарушения сна из-за низкого уровня сахара в крови и изменения циркадных ритмов. Низкий уровень сахара буквально пробуждает, вызывая чувство голода ночью. Если поддаться голоду и перекусить чем-то высокоуглеводным, то ночная гормональная каскадная реакция лептина, мелатонина, гормонов щитовидки и других гормонов будет нарушена.
Причина №7. Повышение уровня жизненной энергии
Жир - это исключительный источник энергии для выносливых видов спорта, так как его можно запасать в организме. Наоборот, единственная разновидность углеводов, которую можно запасти, - это гликоген в мышцах и в печени, но гликоген составляет только 5 процентов запасов энергии, а этого недостаточно, чтобы осилить 2-х часовый марафон. Запасы жира в организме представляют собой почти неограниченный источник энергии, который может поддерживать физическую активность несколько дней. Да, сжигание жира предполагает физическую активность ниже максимальной, которую можно достичь, сжигая углеводы, однако, жизнь не прожить на постоянном максимальном усилии. Наоборот, большая часть повседневной активности проводится как раз на уровне интенсивности, доступной на сжигании жира. Наши клетки буквально оживают, когда мы сжигаем жир, они регенерируют.
Вдобавок, если у организма высокая метаболическая гибкость, то на ранних стадиях выносливостных состязаний вы израсходуете меньше гликогена, чем те, кто сжигает свой гликоген сразу. Таким образом сохраняется дополнительный запас гликогена для более поздних этапов продолжительных мероприятий, когда усиливается усталость.
Причина №8. Повышение чувствительности к инсулину и улучшение метаболизма
Адаптация организма к сжиганию жира обладает многочисленными положительными дополнительными эффектами для метаболизма, включая восстановление чувствительности к инсулину и улучшение метаболических маркеров здоровья. Например, когда усиливается сжигание жира, в крови снижается уровень опасных триглицеридов, которые вызывают закупорку артерий. Вдобавок, сжигание жира особенно полезно для здоровья клеток. Наш организм подвергается генетическим реакциям, важная часть которых - процесс восстановления клеток. Этот процесс восстановления, который называется аутофагия, начинается в условиях ограничений доступа к пище, когда организм вынужден обращаться к запасам жира. Он также может ускориться на низкоуглеводной кетоновой диете, которая требует повышенного уровня метаболической гибкости.
Причина №9. Снижение риска развития опухолевых заболеваний.
Один интересный факт о метаболизме раковых клеток, состоит в том, что большинство из них полагаются исключительно на глюкозу из крови в качестве источника энергии. Это называется эффект Варбурга. Нормальные клетки тела имеют определенную метаболическую гибкость. Если уровень инсулина низок, они могут начать использовать жирные кислоты или кетоновые тела, чтобы обеспечить себя энергией. Большинство раковых клеток не в состоянии сделать это. Они нуждаются в глюкозе. В онкологии под эффектом Варбурга понимают тенденцию большинства раковых клеток производить энергию преимущественно с помощью очень активного гликолиза с последующим образованием молочной кислоты, а не посредством медленного гликолиза и окисления пирувата в митохондриях с использованием кислорода как в большинстве нормальных клеток. В клетках быстро растущей злокачественной опухоли уровень гликолиза почти в 200 раз выше, чем в нормальных тканях. При этом гликолиз остаётся предпочтительным даже в условиях, когда кислород в избытке. Было показано in vitro, что высокий уровень глюкозы ускоряет распространения раковых клеток, в то время как её нехватка приводит к апоптозу. Эти результаты инициировали дальнейшее изучение влияния содержания глюкозы на рост опухоли. Клинические данные показывают, что снижение уровня глюкозы в крови на поздней стадии рака коррелирует с лучшей выживаемостью пациентов. Метаболическое перепрограммирование наблюдается и при нейродегенеративных заболеваниях, болезни Альцгеймера и Паркинсона. Оно заключается в усилении окислительного фосфорилирования — так называемый инверсивный эффект Варбурга.
Возможная цепь событий включает:
Бессимптомный высокий уровень мочевой кислоты - это мощный фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения, атеросклероза, старческого слабоумия, импотенции и др. Нормальный уровень МК составляет 6,5–7 мг/дл у мужчин и 6–6,5 мг/дл у женщин. Концентрации 5,75 мг/дл и выше для мужчин и 4,8 мг/дл и выше для женщин классифицировали как «высокие нормальные», это означает определенное влияние на здоровье. Мочевая кислота повышена, если ее уровень составляет более 7,0 мг/дл и связан с повышенным риском развития подагры или камней в почках.
Наиболее распространенными причинами, влияющими на уровень мочевой кислоты, являются ожирение, инсулинорезистентность, метаболический синдром, артериальная гипертензия, применение диуретиков и низких доз ацетилсалициловой кислоты, избыточное употребление алкоголя, пожилой возраст, почечная недостаточность. Среди них лидирует метаболический синдром и его компоненты. Алкоголь, нарушение почечной функции и ожирение также ассоциируются с более высоким уровнем мочевой кислоты.
...проявления «метаболического синдрома» вызванно избытком висцерального жира.
...задача: окружность талии >90 см
...Многоголовая гидра: метаболический синдром и болезни цивилизации, часть 9
Ограничение приема пищи до 8-12 часов в день может повысить сжигание жира и привести к снижению веса.
...Не бойтесь множественных нарушений, которые у вас есть. Начнете заниматься собой – все эти болезни будут исчезать. Помните принцип авгиевых конюшень?
...МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ГИБКОСТЬ: использовать в качестве топлива и жиры, и углеводы, а так же совершать переход с одного источника энергии на другой.
мы приходим к двум основным источникам энергии – жиры (липиды) и углеводы.
высокая метаболическая гибкость, которая позволяет организму с легкостью переключаться на сжигание жира, - один из самых важных навыков для поддержания стройной фигуры.
ВОЗДЕРЖАНИЕ ОТ ПИЩИ становится способом увеличить скорость обмена веществ.
инсулин – переключатель вида топлива:
когда уровень инсулина низкий, организм находится в режиме сжигания жира,
когда инсулин высокий, метаболизм смещается в сторону углеводов, включая
режим накопления и сохранения жиров.
...Большее количество мышц позволяет Вашему организму потреблять больше жиров и углеводов, поскольку мышечная ткань очень требовательна в плане метаболизма.-НАДО РАБОТАТЬ НАД МЫШЦАМИ!
... Данные исследования показывают, что высокоинтенсивные интервальные тренировки могут усилить сжигание жира как у стройных людей, так и у людей с ожирением.
... Данные исследования показывают, что высокоинтенсивные интервальные тренировки могут усилить сжигание жира как у стройных людей, так и у людей с ожирением.
Метаболически гибкие люди могут спокойно голодать в течение 24 часов, что означает, что своей низшей точки уровень инсулина достигает лишь после 24-часовой отметки. - СЖИГАНИЕ ЖИРА НАЧИНАЕТСЯ ТОЛЬКО ПОСЛЕ ВОЗДЕРЖАНИЯ ОТ ЕДЫ.
...когда усиливается сжигание жира, в крови снижается уровень опасных триглицеридов, которые вызывают закупорку артерий.
...процесс восстановления клеток. Этот процесс восстановления, называется аутофагия: здоровые клетки поедают больные.
...Наши клетки буквально оживают, когда мы сжигаем жир, они регенерируют.
...Вы можете чувствовать легкий голод при снижении сахара в крови, сжигая жир, через какое-то время, но неконтролируемое, разрушительное чувство голода больше не проблема. (ВЕРНО!)
... Потребляя углеводы каждые несколько часов, мы постоянно повышаем уровень инсулина и не даем организму переключиться на более мощное сжигание жира.
...когда усиливается сжигание жира, в крови снижается уровень опасных триглицеридов, которые вызывают закупорку артерий.
...процесс восстановления клеток. Этот процесс восстановления, называется аутофагия: здоровые клетки поедают больные.
...Наши клетки буквально оживают, когда мы сжигаем жир, они регенерируют.
...Вы можете чувствовать легкий голод при снижении сахара в крови, сжигая жир, через какое-то время, но неконтролируемое, разрушительное чувство голода больше не проблема. (ВЕРНО!)
... Потребляя углеводы каждые несколько часов, мы постоянно повышаем уровень инсулина и не даем организму переключиться на более мощное сжигание жира.
---------------------------------------------------------------------------------
Наверняка вы слышали множество историй о том, как человек начинал заниматься здоровьем, пусть даже с самого малого, и все его многочисленные болезни разом отступали. Вам это могло казаться сказкой и выдумкой. Ведь человек говорит, что изменилось сразу все: стало лучше настроение, появился оптимизм, ушел лишний вес, стал крепче спать, нормализовалось давление и сахар в крови. Улучшились анализы: нормализовались гормоны и биохимия. Плюс к этому человек нашел новое интересное занятие и часто бывает, что сменил социальное окружение. А вредные привычки ему даже и кидать не было нужно: просто пропала тяга к ним. Никто вас не обманывает: если оно бывает, то бывает именно так.
Бывает и наоборот.
Когда вы слышите, что у человека множество проблем: плохо спит, выпадают волосы, ничего не хочется, все достали, весь в стрессе, все мне обязаны, кругом дураки, давление повышено, живот выпячивается, энергии нет и постоянно хочется припасть к какой-нибудь зависимости: сигареты, алкоголь, сладости, ставки, казино, секты и др. Только человек пытается разобраться с одной проблемой, как обостряются две другие. Как тут не жаловаться? Скажу прямо: и так бывает. Давайте рассмотрим типичный пример: офисный работник, женщина 36 лет.
Поход к терапевту. Повышенное давление. Иногда давление «скачет». Совет: пожизненный прием средств против давления!!!(Суки-эскулапы недоделанные, троечники...)
Поход к гинекологу. Хочет забеременеть, но не может. Синдром поликистозных яичников. Гинеколог пугает плохими гормонами (обычно повышены тестостерон и пролактин). Совет: куча препаратов и анализов, множество диагнозов.
Поход к травматологу. Остеопороз, боли в крупных суставах. Совет: пропить терафлекс и кальций.
Поход к эндокринологу. Слегка повышенный сахар, барахлит щитовидка. Совет: метформин и препараты йода.
Поход к психологу. Повышенная утомляемость, раздражительность. До настоящих критериев депрессии не дотягивает, но преобладает сниженное настроение. Совет: позитивно мыслить
Поход к диетологу. Проблемы с весом. Вроде не толстая, но фигура «не женская», не нравится. Совет: меньше ешьте.
Поход к тренеру. Похудеть и накачать пресс. Совет: больше двигайтесь, кардио и тренажеры.
Поход к знахарке. Отведение порчи, прочистка карм, задабривание духов. Совет: читать заговор
В чем ошибка женщины и врачей?
Это все не отдельные болезни, а
проявления «метаболического синдрома», вызванного избытком висцерального жира. Проявления системные и затрагивают все системы органов. Но гинеколог лечит повышенный пролактин, а эндокринолог – повышенный сахар.
Люди тратят только свое время и деньги. И никто не занимается настоящей причиной всех этих болезней.
Давайте познакомимся с метаболическим синдромом, этодакой многоголовой гидрой.
Но сначала миф про гидру.
Жила-была гидра в болоте около города Лерны, где находился вход в подземный мир, и, выползая их своего логовища, уничтожала целые стада и опустошала все окрестности. Борьба с девятиголовой гидрой была опасна потому, что одна из голов ее была бессмертна. Взяв в помощники сына Ификла, своего племянника, Иолая и захватив, по совету Афины, медное оружие, Геракл раздобыл повозку и двинулся в путь к Лерне. Как только показалось зловонное болото, Геракл оставил Иолая с колесницей в близлежащей роще, а сам отправился искать гидру.
 |
| метаболический синдром и болезни цивилизации. |
Когда вы слышите, что у человека множество проблем: плохо спит, выпадают волосы, ничего не хочется, все достали, весь в стрессе, все мне обязаны, кругом дураки, давление повышено, живот выпячивается, энергии нет и постоянно хочется припасть к какой-нибудь зависимости: сигареты, алкоголь, сладости, ставки, казино, секты и др. Только человек пытается разобраться с одной проблемой, как обостряются две другие. Как тут не жаловаться? Скажу прямо: и так бывает. Давайте рассмотрим типичный пример: офисный работник, женщина 36 лет.
Поход к терапевту. Повышенное давление. Иногда давление «скачет». Совет: пожизненный прием средств против давления!!!(Суки-эскулапы недоделанные, троечники...)
Поход к гинекологу. Хочет забеременеть, но не может. Синдром поликистозных яичников. Гинеколог пугает плохими гормонами (обычно повышены тестостерон и пролактин). Совет: куча препаратов и анализов, множество диагнозов.
Поход к травматологу. Остеопороз, боли в крупных суставах. Совет: пропить терафлекс и кальций.
Поход к эндокринологу. Слегка повышенный сахар, барахлит щитовидка. Совет: метформин и препараты йода.
Поход к психологу. Повышенная утомляемость, раздражительность. До настоящих критериев депрессии не дотягивает, но преобладает сниженное настроение. Совет: позитивно мыслить
Поход к диетологу. Проблемы с весом. Вроде не толстая, но фигура «не женская», не нравится. Совет: меньше ешьте.
Поход к тренеру. Похудеть и накачать пресс. Совет: больше двигайтесь, кардио и тренажеры.
Поход к знахарке. Отведение порчи, прочистка карм, задабривание духов. Совет: читать заговор
В чем ошибка женщины и врачей?
Это все не отдельные болезни, а
проявления «метаболического синдрома», вызванного избытком висцерального жира. Проявления системные и затрагивают все системы органов. Но гинеколог лечит повышенный пролактин, а эндокринолог – повышенный сахар.
Люди тратят только свое время и деньги. И никто не занимается настоящей причиной всех этих болезней.
Метаболический синдром - стоголовая Гидра.
Давайте познакомимся с метаболическим синдромом, этодакой многоголовой гидрой.
Но сначала миф про гидру.
Жила-была гидра в болоте около города Лерны, где находился вход в подземный мир, и, выползая их своего логовища, уничтожала целые стада и опустошала все окрестности. Борьба с девятиголовой гидрой была опасна потому, что одна из голов ее была бессмертна. Взяв в помощники сына Ификла, своего племянника, Иолая и захватив, по совету Афины, медное оружие, Геракл раздобыл повозку и двинулся в путь к Лерне. Как только показалось зловонное болото, Геракл оставил Иолая с колесницей в близлежащей роще, а сам отправился искать гидру.
 |
| метаболический синдром и болезни цивилизации. |
Он заметил посреди болота холм и, прыгая по кочкам, направился к нему. Там было отверстие — вход в пещеру, наполовину скрытый кустами, из которого доносилось грозное шипение. Вскоре наружу высунулось несколько голов на длинных шеях, а затем показалось туловище, покрытое чешуей, и длинный извивающийся хвост.
Не дав чудовищу напасть первым, Геракл раскалил докрасна свои стрелы и стал пускать их одну за другой в гидру, чем привел ее в неописуемую ярость. Она выползла, извиваясь покрытым блестящей чешуей телом, из мрака пещеры, грозно поднялась на своем громадном хвосте и хотела уже броситься на героя, но наступил ей сын Зевса ногой на туловище и придавил к земле. Своим хвостом гидра обвилась вокруг ног Геракла и силилась свалить его. Как непоколебимая скала, стоял герой и взмахами тяжелой палицы одну за другой сбивал головы гидры. Как вихрь, свистела в воздухе палица; слетали головы гидры, но гидра все-таки была жива. Тут Геракл заметил, что у чудовищной змеи на месте каждой сбитой головы вырастают две новые. Тогда Иолай зажег часть ближней рощи и горящими стволами деревьев прижигал гидре шеи, с которых Геракл сбивал своей палицей головы, от этого новые головы перестали вырастать.
Все слабее и слабее сопротивлялась обезглавленна гидра сыну Зевса. Наконец и бессмертная голова слетела и, ударив в последний раз хвостом, змея затихла и рухнула мертвой на землю. Победитель Геракл глубоко зарыл ее бессмертную голову и навалил на нее громадную скалу, чтобы не могла она опять выйти на свет.
Не дав чудовищу напасть первым, Геракл раскалил докрасна свои стрелы и стал пускать их одну за другой в гидру, чем привел ее в неописуемую ярость. Она выползла, извиваясь покрытым блестящей чешуей телом, из мрака пещеры, грозно поднялась на своем громадном хвосте и хотела уже броситься на героя, но наступил ей сын Зевса ногой на туловище и придавил к земле. Своим хвостом гидра обвилась вокруг ног Геракла и силилась свалить его. Как непоколебимая скала, стоял герой и взмахами тяжелой палицы одну за другой сбивал головы гидры. Как вихрь, свистела в воздухе палица; слетали головы гидры, но гидра все-таки была жива. Тут Геракл заметил, что у чудовищной змеи на месте каждой сбитой головы вырастают две новые. Тогда Иолай зажег часть ближней рощи и горящими стволами деревьев прижигал гидре шеи, с которых Геракл сбивал своей палицей головы, от этого новые головы перестали вырастать.
Все слабее и слабее сопротивлялась обезглавленна гидра сыну Зевса. Наконец и бессмертная голова слетела и, ударив в последний раз хвостом, змея затихла и рухнула мертвой на землю. Победитель Геракл глубоко зарыл ее бессмертную голову и навалил на нее громадную скалу, чтобы не могла она опять выйти на свет.
Болезни цивилизации и метаболический синдром.
Сразу отмечу, что понятие "болезни цивилизации" - это более широкое понятие , чем метаболический синдром.
Метаболический синдром – это стоголовая гидра нашего времени, включающая т.н. «болезни цивилизации», т.е. болезни, распространенность которых в западном обществе намного выше, чем в доиндустриальных обществах. Включает не только физические, но и психические болезни (тревога, депрессия, зависимое поведение и др).
Болезни цивилизации - это заболевания, распространенные в экономически развитых странах, происхождение которых связано с достижениями научно-технического прогресса. К ним относятся ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, гипертония, инфаркты, инсульты, некоторые злокачественные новообразования, аллергии, остеохондроз позвоночника и др., речь о которых пойдет позже.
Давайте приведем пример.
Б.Н. Чумаков иллюстрирует понятие «болезни цивилизации» следующими фактами. Интересен результат вскрытия более 300 погибших солдат американской армии во время Корейских событий в пятидесятые годы, возраст которых равнялся 22 годам, имевших признаков атеросклероза. При жизни они считались абсолютно здоровыми. При патологоанатомическом вскрытии у 75% из них были поражены коронарные сосуды атеросклеротическими бляшками. У каждого четвертого просвет артерий оказался суженным на 20%, а у каждого десятого - на 50%. Такую картину можно наблюдать у жителей стран с высоким жизненно-экономическим потенциалом.
А вот как выглядит ситуация в менее цивилизованных странах. Итальянский врач Липичирелла при обследовании 203 погонщиков верблюдов в 1962 г. в Сомали не обнаружил ни у одного из них признаков атеросклероза. При вскрытии 6500 умерших местных жителей в Уганде не было выявлено ни одного случая коронарного атеросклероза или инфаркта миокарда.
Современная наука способна сейчас показать физиологические расстройства и метаболические сложности, общие для всех болезней цивилизации. Она может сейчас устанавливать связи - связи, невообразимые еще десять лет назад - между заболеваниями, которые медицина помещала на разных полюсах. Также становится видно, как игнорирование потребностей во время первичного периода может подготавливать почву для наиболее общих метаболических расстройств. Совершенно ясно, что наше общество игнорирует фундаментальные потребности, присущие человеческому существу в его первичном периоде - утробной жизни, окрестностях рождения - пери- и постнатальном периоде и младенчестве. Вообще говоря, существование человеческих потребностей, которые по природе своей фундаментальны, всеобщи, межкультурны и которые начертаны в нашем генетическом коде, делают возможным для нас определять пределы человеческой приспособляемости. Открытие потребностей заново, которые фундаментальны для людей, станет существенной задачей, для нашего индустриализованного общества.
Важно понять!
Причина всех этих болезней одна – образ жизни, конфликт «гены-среда». Механизмы этого конфликта одинаковы для всех этих состояний, поэтому все эти болезни вылечиваются в рамках единого подхода. Просто сражаться с каждой головой гидры смысла нет, как было доказано Гераклом)).
 |
| метаболический синдром и болезни цивилизации. |
Метаболический синдром
Итак, что означает "метаболический синдром"?
Метаболический – значит, связанный с обменом веществ в организме. Синдром – совокупность нескольких отдельных признаков.
Это говорит о том, что важнейшая задача в борьбе с избыточным весом – восстановление обмена веществ.
Историческая справка: Впервые термин был предложен в 1988 году известным ученым Джеральдом Равеном. На рубеже 1990-х годов медики обратили внимание на то, что сочетание артериальной гипертонии, ожирения, сахарного диабета, повышения холестерина в крови приводят к высокому риску смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта миокарда и инсульта. По этой же причине назвали метаболический синдром
"смертельным квартетом", или "синдромом достатка". Все эти болезни - болезни излишеств: средств передвижения, комфорта, продуктов питания, финансов - то есть, благ комфортной жизни. Спустя 20 лет, изучив природу метаболического синдрома, ученые конкретизировали основные его составляющие.
В равной степени это относится и к России, где, например, по данным Ю.П.Никитина с соавт. у 40% жителей Новосибирска в возрасте 25-64 лет вывялено 2 и более составляющих метаболического синдрома, а среди обследованных Воеводой М.И. с соавт. в 2010 году 42-70-летних жителей Сибири - у 89% мужчин. Еще большую обеспокоенность вызывают результаты исследований распространенности MC среди подростков и женщин репродуктивного возраста. Если Jolliffe С.J., Janssen Г. в 2007 году выявили MC у 4,010,2% подростков (среди тучных - у 30%), а у женщин репродуктивного* возраста - от 6% до 35%, то проведенное в 2009 году С.Ю.Чубриевой обследование североевропейской этнической группы России показало наличие MC у 41% девочек-подростков и у 70% женщин репродуктивного возраста (неполный MC выявлен у 59% и 30% соответственно).
Стадии развития метаболического синдрома.
Начальные этапы развития метаболического синдрома происходят за несколько десятков лет до начала проявления болезни, и берут начало зачастую еще в детстве.
В это время первые проявления метаболического синдрома запускают процесс развития самых грозных заболеваний.
Существует определенная логика в развитии: чем раньше появляются нарушения, тем быстрее они прогрессируют. Поэтому омоложение инсультов, инфарктов и ожирения в нашей стране весьма логично: посмотрите на детей 2-3 лет с огромными булками и мороженным в руках. От первых нарушений до проблем с сердцем проходит от 10 до 25 лет, вариации и предпочтительный поражаемый орган зависят от конкретного человека.
Через 10—20 лет после начала метаболического синдрома развивается и прогрессирует атеросклероз — в дальнейшем возможены его осложнения: инфаркт и инсульт. По данным литературы, среди больных с метаболическим синдромом смертность от ИБС в 23 выше, чем в общей популяции.
В 23 раза!!!-выше смертность.
Нет метаболического синдрома без висцерального жира.
Повторю важную мысль: нет метаболического синдрома и нет режима дефицита без проблем с лептином (избыток висцеральной ткани или дефицит подкожного жира). Применение компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволили изучить топографию жировой ткани в абдоминальной области и разделить ее на висцеральную (интраабдоминальную) и подкожную.
Удалось подтвердить и взаимосвязь между висцеральной жировой тканью, инсулинорезистентностью и нарушениями метаболизма. Исследования показали, что значительное увеличение массы висцеральной жировой ткани (по данным КГ соответствующее площади 130 см2), как правило, сочетается с метаболическими нарушениями.
Болезни, входящие в состав метаболического синдрома (неполный список)
Важнейшие компоненты метаболического синдрома:
Артериальная гипертензия.
Инсулинорезистентность с базальной гиперинсулинемией.
Дислипидемия (повышение содержания триглицеридов (ТГ) и/или снижение содержания холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП)).
Нарушенная толерантность к глюкозе или сахарный диабет 2-го типа.
Абдоминальное (висцеральное) ожирение.
Состояния, ассоциированные с метаболическим синдромом.
Гипертрофия левого желудочка с нарушением диастолической функции.
Апноэ во сне (синдром обструктивного апноэ сна).
Гиперурикемия и подагра.
Остеопороз.
Неалкогольный стеатогепатит.
Синдром поликистозных яичников.
Микроальбуминурия.
Гиперкоагуляционный синдром и др.
Преждевременный атеросклероз/ИБС, который является основной причиной смерти рассматриваемой категории больных.
Добавим сюда же аллергические заболевания, остеохондроз, депрессии, зависимости и др.
Развитие некоторых видов рака
(особенно гормональные: предстательная железа, молочные железы и др.)
В настоящее время признана роль инсулинрезистентности в создании предиспозиции к развитию ряда онкологических заболеваний, а также выявлены общие черты патогенеза метаболического синдрома и канцерогенеза. В реализации данной предиспозиции патогенетически задействованы инсулинрезистентность, ожирение, дислипидемия и нарушения углеводного обмена. При инсулинрезистентности изменения в основных гомеостатических системах способны создавать условия, благоприятствующие опухолевому росту. Это происходит, в частности, посредством усиления пролиферации и угнетения клеточного иммунитета под влиянием формирующегося при инсулинрезистентности набора гормонально-метаболических сдвигов. Часто характерные для метаболического синдрома локальное эстрогенообразование и гиперандрогенизация способствуют увеличению риска возникновения таких заболеваний, как рак молочной железы, эндометрия, толстой кишки, простаты, а также многих других локализаций.
Гормональные нарушения, сопутствующие висцерально-абдоминальному ожирению.
Поймите, что это не проявление болезни, а общие нарушения для метаболического синдрома, т.е. лечить нужно его, а не яички или яичники, поджелудочную железу и др.
повышение кортизола
повышение тестостерона и андростендиона у женщин
снижение прогестерона
снижение тестостерона у мужчин
снижение соматотропного гормона
повышение инсулина
повышение норадреналина
Проявления нарушения жирового обмена при абдоминально-висцеральном ожирении:
повышением уровня СЖК
гипертриглицеридемией
снижением ХЛ ЛВП
повышением ХЛ ЛНП
увеличением содержания мелких плотных частиц ЛНП
повышением уровня аполипротеина В
увеличением соотношения ХЛ ЛНП/ХЛ ЛВП
выраженным постпрандиальным подъемом уровня липопротеинов, богатых триглицеридами.
Наиболее частым вариантом дислипидемии при метаболическом синдроме является липидная триада:
гипертриглицеридемии,
низкого уровня ХЛ ЛВП и
повышения фракции мелких плотных частиц ЛНП.
Наличие такой триады у пациентов без СД 2 типа увеличивает риск развития коронарной болезни сердца в 35 раз.
Для больных с висцеральным ожирением характерно также сочетание гиперинсулинемии, повышения аполипопротеина В и фракции мелких плотных частиц ЛНП, которое выделяют под названием атерогенной метаболической триады.
Исследования Quebec Cardiovascular Study показали, что наличие такой триады увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в 20 раз. Маркерами этой триады являются окружность талии >90 см и уровень триглицеридов >2,3 ммоль/л.
Психическое состояние и метаболический синдром.
Гормональные изменения при метаболическом синдроме: снижение тестостерона у мужчин, снижение эстрогенов у женщин, постоянно высокий уровень пролактина – это все признаки и причины постоянного упадка сил, депрессии и низкого уровня энергии и мотивации. Доказано, что наличие метаболического синдрома предсказывает симптомы депрессии у взрослых пациентов средних лет. Показатели распространенности коморбидных депрессий варьируют в широких пределах от 14,4 до 41,3 %, причем тяжесть депрессивных проявлений коррелирует со многими симптомами метаболического синдрома. Показано, что личностная тревожность является предиктором развития тревоги и депрессии у больных артериальной гипертензией, а тревога и депрессия - составляющими синдрома артериальной гипертензии.
Заключение.
1. Все болезни метаболического синдрома имеют одну схему развития. Ее проявления – это разные головы одной гидры.
2. Лечить нужно не конкретную болезнь, а метаболический синдром. Т.е. стараться убить гидру, а не отрубить ей голову. К сожалению, современная медицина только «контролирует» эти болезни, избегая разговоров об их излечении
3. Семь бед - один ответ. Не бойтесь множественных нарушений, которые у вас есть. Начнете заниматься собой – все эти болезни будут исчезать. Помните принцип авгиевых конюшень?
4. Даже Геракл не победил гидру один. Заручитесь надежной поддержкой и возможностью получить независимую врачебную консультацию.
Метаболическая гибкость: фитнес для вашего обмена веществ
Метаболическая гибкость (метаболический фитнес) – это способность переключаться от одного источника «топлива» на другое.
Из-за возможных изменений как в потребности, так и в поступлении энергии организм человека должен обладать способностью использовать в качестве топлива и жиры, и углеводы, а так же совершать переход с одного источника энергии на другой.
Здоровое состояние организма предполагает наличие этой способности, именуемой
МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ГИБКОСТЬЮ: использовать в качестве топлива и жиры, и углеводы, а так же совершать переход с одного источника энергии на другой .
Из-за возможных изменений как в потребности, так и в поступлении энергии организм человека должен обладать способностью использовать в качестве топлива и жиры, и углеводы, а так же совершать переход с одного источника энергии на другой.
Здоровое состояние организма предполагает наличие этой способности, именуемой
МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ГИБКОСТЬЮ: использовать в качестве топлива и жиры, и углеводы, а так же совершать переход с одного источника энергии на другой .
 |
| Метаболическая гибкость: фитнес для вашего обмена веществ |
Варианты топлива для человека: белок, запасенные углеводы (гликоген), жиры.Использование белка в качестве источника энергии является весьма ограниченным, если Вы не находитесь в экстремальных условиях. В итоге мы приходим к двум основным источникам энергии – жиры (липиды) и углеводы.
Как уже говорилось, метаболическая гибкость – способность переключаться с одного источника энергии на другой, то есть с жиров на углеводы и с углеводов на жиры.
Метаболическая «жесткость» - обратное понятие, это невозможность (или ограничение возможности) переключения с одного источника энергии на другой. Для человека, следящего за своим физическим состоянием, это ужасно – ведь как тяжело согнать с себя жир, если Вы не можете его сжечь?
Слабая метаболическая гибкость (жесткость) означает, что каждый раз, когда падает уровень сахара в крови, вы чувствуете усталость, снижается активность мозга. Вы чувствуете «голод» на углеводы, ведь они поставляют сахар. В таком состоянии снижение веса затруднено, а со временем растет риск развития диабета. Предполагается, что метаболическая «жесткость» также может играть роль в различных патологических процессах, таких как метаболический синдром, поэтому наряду с улучшением физического состояния тела, метаболическая гибкость также положительно скажется на Вашем здоровье в целом! Так, группа ученых во главе с доктором Келли представили данные о субъектах с диабетом 2 типа, показывая что они настолько же метаболически негибкие, насколько люди с клиническим диагнозом ожирения. В состоянии покоя они получали значительно меньше энергии из окисления липидов (сжигания жиров). К тому же по сравнению с первой группой, вторая (худые испытуемые) показывала большее подавления окисления липидов в условиях высокого уровня инсулина (повышенный инсулин менял их метаболизм с жирного на углеводный, это важная и хорошая вещь).
Если метаболическая гибкость у Вас на хорошем уровне, то употребление время от времени вредной, «плохой» пищи не станет для Вас проблемой, так как Ваш организм без особых побочных эффектов сконвертирует всё в топливо для получения энергии.
Более того, высокая метаболическая гибкость, которая позволяет организму с легкостью переключаться на сжигание жира, - один из самых важных навыков для поддержания стройной фигуры. Способность организма быстро сжигать жир, так называемая метаболическая гибкость, обладает многочисленными преимуществами по сравнению со сжиганием сахара, - такими как укрепление здоровья, улучшение функции мозга и повышение продуктивности.
Для дальнейшего изучения сегодняшней темы, мы должны рассмотреть два основных условия:
питание и промежутки между приемами пищи. Во время промежутков метаболически гибкие люди могут легко переключиться на жир. Но суть в том, что люди, которые этой самой метаболической гибкостью не обладают, также могут сделать это, так что ВОЗДЕРЖАНИЕ ОТ ПИЩИ становится способом увеличить скорость обмена веществ.
При достаточном питании уровень инсулина будет гораздо выше за счет поступающей в виде пищи энергии. И хотя развертывание темы инсулина выходит за пределы задач данной статьи, упрощенно отметим самые важные моменты: любой продукт питания приводит к выбросу инсулина,
инсулин – переключатель вида топлива:
когда уровень инсулина низкий, организм находится в режиме сжигания жира,
когда инсулин высокий, метаболизм смещается в сторону углеводов, включая режим накопления и сохранения жиров.
Как уже говорилось, метаболическая гибкость – способность переключаться с одного источника энергии на другой, то есть с жиров на углеводы и с углеводов на жиры.
Метаболическая «жесткость» - обратное понятие, это невозможность (или ограничение возможности) переключения с одного источника энергии на другой. Для человека, следящего за своим физическим состоянием, это ужасно – ведь как тяжело согнать с себя жир, если Вы не можете его сжечь?
Слабая метаболическая гибкость (жесткость) означает, что каждый раз, когда падает уровень сахара в крови, вы чувствуете усталость, снижается активность мозга. Вы чувствуете «голод» на углеводы, ведь они поставляют сахар. В таком состоянии снижение веса затруднено, а со временем растет риск развития диабета. Предполагается, что метаболическая «жесткость» также может играть роль в различных патологических процессах, таких как метаболический синдром, поэтому наряду с улучшением физического состояния тела, метаболическая гибкость также положительно скажется на Вашем здоровье в целом! Так, группа ученых во главе с доктором Келли представили данные о субъектах с диабетом 2 типа, показывая что они настолько же метаболически негибкие, насколько люди с клиническим диагнозом ожирения. В состоянии покоя они получали значительно меньше энергии из окисления липидов (сжигания жиров). К тому же по сравнению с первой группой, вторая (худые испытуемые) показывала большее подавления окисления липидов в условиях высокого уровня инсулина (повышенный инсулин менял их метаболизм с жирного на углеводный, это важная и хорошая вещь).
Если метаболическая гибкость у Вас на хорошем уровне, то употребление время от времени вредной, «плохой» пищи не станет для Вас проблемой, так как Ваш организм без особых побочных эффектов сконвертирует всё в топливо для получения энергии.
Более того, высокая метаболическая гибкость, которая позволяет организму с легкостью переключаться на сжигание жира, - один из самых важных навыков для поддержания стройной фигуры. Способность организма быстро сжигать жир, так называемая метаболическая гибкость, обладает многочисленными преимуществами по сравнению со сжиганием сахара, - такими как укрепление здоровья, улучшение функции мозга и повышение продуктивности.
 |
| Метаболическая гибкость: фитнес для вашего обмена веществ |
Как работает метаболическая гибкость?
Для дальнейшего изучения сегодняшней темы, мы должны рассмотреть два основных условия:
питание и промежутки между приемами пищи. Во время промежутков метаболически гибкие люди могут легко переключиться на жир. Но суть в том, что люди, которые этой самой метаболической гибкостью не обладают, также могут сделать это, так что ВОЗДЕРЖАНИЕ ОТ ПИЩИ становится способом увеличить скорость обмена веществ.
При достаточном питании уровень инсулина будет гораздо выше за счет поступающей в виде пищи энергии. И хотя развертывание темы инсулина выходит за пределы задач данной статьи, упрощенно отметим самые важные моменты: любой продукт питания приводит к выбросу инсулина,
инсулин – переключатель вида топлива:
когда уровень инсулина низкий, организм находится в режиме сжигания жира,
когда инсулин высокий, метаболизм смещается в сторону углеводов, включая режим накопления и сохранения жиров.
Ключ к пониманию метаболической гибкости – осознание жизненно важной роли гормона инсулина. В исправном состоянии, с нормальным метаболизмом инсулина, человек может эффективно перейти от преимущественно жирового метаболизма на углеводный обмен веществ, и наоборот.
Хорошей новостью является то, что мышечная ткань играет очень важную роль в энергетическом балансе за счет ее высокой метаболической активности, способности запасать гликоген и липиды, влияния на чувствительность к инсулину. Большее количество мышц позволяет Вашему организму потреблять больше жиров и углеводов, поскольку мышечная ткань очень требовательна в плане метаболизма.
Как оценить метаболическую гибкость?
Одним из способов оценить метаболическую гибкость является введение различных веществ, меняющих метаболическую «среду» организма.
Состояние 1: высокий инсулин.
Прием напитка из сывороточного протеина со значительным количеством простых углеводов на пустой желудок – весьма эффективный способ поднять уровень инсулина (и больше ничего не есть!). Я рекомендую людям пробовать это на завтрак несколько раз в неделю и следить за своей реакцией. Если Вы чувствуете, что буквально падаете лицом в Ваш напиток, то, вероятнее всего, у Вас проблема повышенного уровня инсулина и, как следствие, развивается подобное состояние. Если Вы чувствуете себя отлично, то не беспокойтесь
Состояние 2: низкий инсулин.
Для этого теста я рекомендую Вам немного ВОЗДЕРЖАТЬСЯ ОТ ЕДЫ. Помните, что любое потребление пищи вызывает выброс инсулина, а количество выделенного инсулина зависит от множества факторов. Если Вы обнаружите, что Вам сложно не есть более двух-трех часов, то, вероятно, Вы не очень гибки в плане сжигания жира. Это плохое состояние. Если Вы легко можете не есть 5-6 часов, то это намного лучше.
Метаболически гибкие люди могут спокойно голодать в течение 24 часов, что означает, что своей низшей точки уровень инсулина достигает лишь после 24-часовой отметки. Не беспокойтесь об ужасных последствиях катаболизма – величина катаболического разрушения мышечных белков во время ВОЗДЕРЖАНИЯ ОТ ЕДЫ незначительна, о повышении уровня кортизола также беспокоиться не стоит.
Попробуйте сымитировать высокий и низкий уровень инсулина. Если Вы чувствуете себя как тряпка после белково-углеводного напитка, то Вы более не толерантны к высоким уровням инсулина. Это значит, что пора добавлять некоторые кардио-упражнения низкой интенсивности или даже немного поголодать, так как этоулучшает чувствительность к инсулину
Если Вы не можете провести больше трех часов без еды, то значит способность Вашего организма сжигать жир уменьшена, поэтому работайте над постепенным увеличением интервалов между приемами пищи. Мне нравится работать с клиентами, которые практикуют 24-часовое голодание раз в неделю, особенно если их цель в том, чтобы согнать жир и увеличить скорость обмена веществ.
Лабораторные анализы.
Стандартные тесты на чувствительность к инсулину + тощаковые СЖК. Помните, что «метаболическая гибкость» - способность скелетных мышц (и др. тканей) подстраиваться к доминирующему субстрату связана с нормальной чувствительностью к инсулину. Среднее значение концентрации СЖК в сыворотке здоровых доноров натощак - 7,5 нмоль/л (не зависит от возраста и пола). После ночи (натощак) уровни СЖК достоверно повышаются на 1,5 нмоль/л. Нарушение регуляции СЖК - ключевое событие при инсулинорезистетности (ИР). Многократно и достоверно показано – большинство лиц, страдающих метаболическим синдромом (МС), СД 2 и/или ожирением, имеют повышенные уровни СЖК, что приводит к ИР многих тканей, (мышечных, печени, адипозных, а также эндотелиальных клеток).
Зачем вам высокая метаболическая гибкость?
Причина №1. Так легче похудеть
Превосходно сжигать жир - то естественное состояние для человека. Мы способны обходиться без пищи, сохраняя необходимую энергию продолжительное время, благодаря оксидации запасов жира в организме. Однако если существенную часть рациона составляют углеводы, то организм для выработки энергии в основном сжигает глюкозу (или сахар). Потребляя углеводы каждые несколько часов, мы постоянно повышаем уровень инсулина и не даем организму переключиться на более мощное сжигание жира. Это состояние слабой метаболической гибкости затрудняет процесс снижения веса, ведь как только падает уровень сахара в крови, возникает острое чувство голода, которое провоцирует потребление большого количества пищи. Этот голод крайне затрудняет попытки поддержания дефицита калорий.
С другой стороны, если ограничить количество углеводов в пользу жира и протеина, то можно заставить организм сжигать жир для получения энергии. Непродолжительная ВОЗДЕРЖАНИЕ ОТ ЕДЫ или простое исключение перекусов в течение дня может также повысить способность организма сжигать жир. Высокая метаболическая гибкость позволяет избегать острого чувства голода и лучше переносить дефицит энергии, тем самым облегчая процесс снижения веса.
Причина №2. Улучшается качество сна
Если имеются нарушения сна, то причиной может быть неспособность организма сжечь жир. В организме с высокой метаболической гибкостью после ужина уровень сахара и инсулина в крови падает, высвобождается гормон лептин, который снижает аппетит и запускает выработку гормонов щитовидки. Гормоны щитовидки повышают температуру тела, чтобы сохранить тепло ночью, и переключают организм в режим сжигания жира. Уровень гормона мелатонина повышается, подготавливая организм ко сну. Как только вы засыпаете, чтобы повысить сжигание жира для получения энергии, организм вырабатывает пролактин и гормон роста. Эти гормоны также участвуют в устранении воспалений и восстановлении нейронов мозга.
С другой стороны, у людей с пониженной метаболической гибкостью обычно наблюдаются нарушения сна из-за низкого уровня сахара в крови и изменения циркадных ритмов. Низкий уровень сахара буквально пробуждает, вызывая чувство голода ночью. Если поддаться голоду и перекусить чем-то высокоуглеводным, то ночная гормональная каскадная реакция лептина, мелатонина, гормонов щитовидки и других гормонов будет нарушена.
Причина №3. Улучшается вывод токсинов
Вывод из организма посторонних веществ жизненно важен для здоровья и стройности, а способность эффективно перерабатывать жир играет важнейшую роль в этом процессе. Существует два вида "токсичных" веществ, которые организму необходимо выводить для поддержания отличного здоровья: жирорастворимые и водорастворимые. Водорастворимые вещества легко выводятся почками, но жирорастворимые сохраняются в жировых запасах и вывести их гораздо труднее. Сюда входят продукты деятельности человека, такие как пестициды, консерванты, пластик и иные загрязняющие вещества, такие как компоненты эстрогена.
Если механизм сжигания жира небезупречен, то вывод этих посторонних веществ может быть затруднен, что повышает "токсическую" нагрузку на организм. Со временем этот процесс может привести к раку, невропатиям, усталости и другим проблемам со здоровьем, которые создают гораздо больше неприятностей, чем нужно.
Причина №4. Замедление старения и повышение продолжительности жизни
Процесс сжигания жира "более чистый", чем процесс сжигания углеводов, он порождает меньше свободных радикалов, которые циркулируют в организме и вызывают оксидантный стресс и старение. Если обратиться к элементарной биологии, то митохондрия в клетке превращает глюкозу в АТФ, чтобы получить энергию для жизнедеятельности клетки. Побочный продукт этого процесса - свободные радикалы, которые повреждают гены, ДНК и ухудшают состояние клеток. Когда организм вместо глюкозы сжигает жирные кислоты, образуется меньше свободных радикалов, и оксидативный стресс, вызывающий воспаления, снижается, замедляя старение.
Причина №5. Улучшение когнитивной функции
Сжигание жира создает защиту для нейронов мозга, которая приводит к улучшению когнитивных функций и здоровья мозга. Возможно, вы слышали, что "мозгу необходимо не меньше 130 г углеводов ежедневно", именно поэтому низкоуглеводные диеты неэффективны. Это утверждение верно только в случае углеводного питания и слабой метаболической гибкости. Если ограничить доступ к углеводам, то гликоген печени (запасы углеводов в печени) снабдит мозг глюкозой. Однако запасы гликогена в печени невелики и как только они истощаются, в ход идут кетоновые тела. Когда организм начинает сжигать жир, печень производит кетоны, которые могут снабжать мозг энергией.
Один из ученых - разработчиков кетоновой диеты в университете Джона Хопкинса написал, что "кетоны - это более эффективный источник энергии для мозга", чем углеводы. Следовательно, сжигание кетонов предпочтительнее для мозга, так как это поддерживает стабильность когнитивной функции, не вызывая гиперактивности, от которой гибнут нейроны. Также это защищает мозг во время травм, эпилептических припадков, болезни Альцгеймера и тому подобных расстройств.
Например, в результате одного исследования на пожилых людях с небольшим ухудшением когнитивной функции у группы участников, которая придерживалась низкоуглеводной диеты, улучшилось производство кетонов. Результаты тестов памяти у этой группы оказались более высокими по сравнению с контрольной группой, которая придерживалась своего обычного высокоуглеводного питания. Уровень кетонов положительно коррелирует с функцией памяти.
Причина №6. Уменьшение чувства голода и повышение стабильности настроения
Острое чувство голода появляется в результате пониженного уровня сахара в крови или повышенного уровня стресса. Если у вас высокий уровень сжигания жира, то когда падает уровень сахара, организм переключается на сжигание жира, чтобы повысить сжигание кетонов из жира. Вы можете чувствовать легкий голод через какое-то время, но неконтролируемое, разрушительное чувство голода больше не проблема.
С другой стороны, если вы никогда не развивали метаболический механизм сжигания жира, то ваш уровень энергии и настроение резко падают, как только вы не получаете порцию углеводов каждые несколько часов. Вы становитесь рабом сахара из углеводов для поддержания энергии, а также у вас усиливается раздражительность.
Вывод из организма посторонних веществ жизненно важен для здоровья и стройности, а способность эффективно перерабатывать жир играет важнейшую роль в этом процессе. Существует два вида "токсичных" веществ, которые организму необходимо выводить для поддержания отличного здоровья: жирорастворимые и водорастворимые. Водорастворимые вещества легко выводятся почками, но жирорастворимые сохраняются в жировых запасах и вывести их гораздо труднее. Сюда входят продукты деятельности человека, такие как пестициды, консерванты, пластик и иные загрязняющие вещества, такие как компоненты эстрогена.
Если механизм сжигания жира небезупречен, то вывод этих посторонних веществ может быть затруднен, что повышает "токсическую" нагрузку на организм. Со временем этот процесс может привести к раку, невропатиям, усталости и другим проблемам со здоровьем, которые создают гораздо больше неприятностей, чем нужно.
Причина №4. Замедление старения и повышение продолжительности жизни
Процесс сжигания жира "более чистый", чем процесс сжигания углеводов, он порождает меньше свободных радикалов, которые циркулируют в организме и вызывают оксидантный стресс и старение. Если обратиться к элементарной биологии, то митохондрия в клетке превращает глюкозу в АТФ, чтобы получить энергию для жизнедеятельности клетки. Побочный продукт этого процесса - свободные радикалы, которые повреждают гены, ДНК и ухудшают состояние клеток. Когда организм вместо глюкозы сжигает жирные кислоты, образуется меньше свободных радикалов, и оксидативный стресс, вызывающий воспаления, снижается, замедляя старение.
Причина №5. Улучшение когнитивной функции
Сжигание жира создает защиту для нейронов мозга, которая приводит к улучшению когнитивных функций и здоровья мозга. Возможно, вы слышали, что "мозгу необходимо не меньше 130 г углеводов ежедневно", именно поэтому низкоуглеводные диеты неэффективны. Это утверждение верно только в случае углеводного питания и слабой метаболической гибкости. Если ограничить доступ к углеводам, то гликоген печени (запасы углеводов в печени) снабдит мозг глюкозой. Однако запасы гликогена в печени невелики и как только они истощаются, в ход идут кетоновые тела. Когда организм начинает сжигать жир, печень производит кетоны, которые могут снабжать мозг энергией.
Один из ученых - разработчиков кетоновой диеты в университете Джона Хопкинса написал, что "кетоны - это более эффективный источник энергии для мозга", чем углеводы. Следовательно, сжигание кетонов предпочтительнее для мозга, так как это поддерживает стабильность когнитивной функции, не вызывая гиперактивности, от которой гибнут нейроны. Также это защищает мозг во время травм, эпилептических припадков, болезни Альцгеймера и тому подобных расстройств.
Например, в результате одного исследования на пожилых людях с небольшим ухудшением когнитивной функции у группы участников, которая придерживалась низкоуглеводной диеты, улучшилось производство кетонов. Результаты тестов памяти у этой группы оказались более высокими по сравнению с контрольной группой, которая придерживалась своего обычного высокоуглеводного питания. Уровень кетонов положительно коррелирует с функцией памяти.
Причина №6. Уменьшение чувства голода и повышение стабильности настроения
Острое чувство голода появляется в результате пониженного уровня сахара в крови или повышенного уровня стресса. Если у вас высокий уровень сжигания жира, то когда падает уровень сахара, организм переключается на сжигание жира, чтобы повысить сжигание кетонов из жира. Вы можете чувствовать легкий голод через какое-то время, но неконтролируемое, разрушительное чувство голода больше не проблема.
С другой стороны, если вы никогда не развивали метаболический механизм сжигания жира, то ваш уровень энергии и настроение резко падают, как только вы не получаете порцию углеводов каждые несколько часов. Вы становитесь рабом сахара из углеводов для поддержания энергии, а также у вас усиливается раздражительность.
 |
| Метаболическая гибкость: фитнес для вашего обмена веществ |
Причина №7. Повышение уровня жизненной энергии
Жир - это исключительный источник энергии для выносливых видов спорта, так как его можно запасать в организме. Наоборот, единственная разновидность углеводов, которую можно запасти, - это гликоген в мышцах и в печени, но гликоген составляет только 5 процентов запасов энергии, а этого недостаточно, чтобы осилить 2-х часовый марафон. Запасы жира в организме представляют собой почти неограниченный источник энергии, который может поддерживать физическую активность несколько дней. Да, сжигание жира предполагает физическую активность ниже максимальной, которую можно достичь, сжигая углеводы, однако, жизнь не прожить на постоянном максимальном усилии. Наоборот, большая часть повседневной активности проводится как раз на уровне интенсивности, доступной на сжигании жира. Наши клетки буквально оживают, когда мы сжигаем жир, они регенерируют.
Вдобавок, если у организма высокая метаболическая гибкость, то на ранних стадиях выносливостных состязаний вы израсходуете меньше гликогена, чем те, кто сжигает свой гликоген сразу. Таким образом сохраняется дополнительный запас гликогена для более поздних этапов продолжительных мероприятий, когда усиливается усталость.
Причина №8. Повышение чувствительности к инсулину и улучшение метаболизма
Адаптация организма к сжиганию жира обладает многочисленными положительными дополнительными эффектами для метаболизма, включая восстановление чувствительности к инсулину и улучшение метаболических маркеров здоровья. Например, когда усиливается сжигание жира, в крови снижается уровень опасных триглицеридов, которые вызывают закупорку артерий. Вдобавок, сжигание жира особенно полезно для здоровья клеток. Наш организм подвергается генетическим реакциям, важная часть которых - процесс восстановления клеток. Этот процесс восстановления, который называется аутофагия, начинается в условиях ограничений доступа к пище, когда организм вынужден обращаться к запасам жира. Он также может ускориться на низкоуглеводной кетоновой диете, которая требует повышенного уровня метаболической гибкости.
Причина №9. Снижение риска развития опухолевых заболеваний.
Один интересный факт о метаболизме раковых клеток, состоит в том, что большинство из них полагаются исключительно на глюкозу из крови в качестве источника энергии. Это называется эффект Варбурга. Нормальные клетки тела имеют определенную метаболическую гибкость. Если уровень инсулина низок, они могут начать использовать жирные кислоты или кетоновые тела, чтобы обеспечить себя энергией. Большинство раковых клеток не в состоянии сделать это. Они нуждаются в глюкозе. В онкологии под эффектом Варбурга понимают тенденцию большинства раковых клеток производить энергию преимущественно с помощью очень активного гликолиза с последующим образованием молочной кислоты, а не посредством медленного гликолиза и окисления пирувата в митохондриях с использованием кислорода как в большинстве нормальных клеток. В клетках быстро растущей злокачественной опухоли уровень гликолиза почти в 200 раз выше, чем в нормальных тканях. При этом гликолиз остаётся предпочтительным даже в условиях, когда кислород в избытке. Было показано in vitro, что высокий уровень глюкозы ускоряет распространения раковых клеток, в то время как её нехватка приводит к апоптозу. Эти результаты инициировали дальнейшее изучение влияния содержания глюкозы на рост опухоли. Клинические данные показывают, что снижение уровня глюкозы в крови на поздней стадии рака коррелирует с лучшей выживаемостью пациентов. Метаболическое перепрограммирование наблюдается и при нейродегенеративных заболеваниях, болезни Альцгеймера и Паркинсона. Оно заключается в усилении окислительного фосфорилирования — так называемый инверсивный эффект Варбурга.
Заключение и базовые советы.
Есть два основных способа улучшить метаболическую гибкость: первый, снизить общее количество потребляемых углеводов в пользу белков и жира, которые, как уже было показано, ускоряют сжигание жира у здоровых людей.
Второй, увеличить интенсивность тренировок (аэробных и интервальных), это ускоряет сжигание жира как у стройных людей, так и у страдающих ожирением.
Второй, увеличить интенсивность тренировок (аэробных и интервальных), это ускоряет сжигание жира как у стройных людей, так и у страдающих ожирением.
Для людей с избыточным весов и ведущих сидячий образ жизни, тренировка - это катализатор усиления метаболической гибкости даже в том случае, если смена диеты не привела к результатам в короткий промежуток времени. Данные исследования показывают, что высокоинтенсивные интервальные тренировки могут усилить сжигание жира как у стройных людей, так и у людей с ожирением. Сочетание диеты с тренировками поможет достичь оптимальной адаптации для сохранения стройной фигуры и здоровья. По данным одного исследования на людях, страдающих ожирением, выполнение аэробных упражнений усиливает сжигание жира, тогда как одним только ограничением углеводов и увеличением количества жира в рационе этого не добиться. Ученые считают упражнения катализатором повышения метаболической гибкости у людей с ожирением.
Перед сном иногда потребляйте "полезный" жир, если у вас трудности с засыпанием (мучает голод). Если уровень сахара в крови низкий и во время сна уровень сжигания жира также низкий, то потребление "полезного" жира, такого как кокосовое масло, может помочь. Такой подход помогает избегать пиков инсулина и ухудшения выработки лептина. Вдобавок повышается способность организма сжигать жир ночью.
Разумеется, соблюдайте чистые перерывы между приемами пищи (никаких перекусов). Ограничение приема пищи до 8-12 часов в день может повысить сжигание жира и привести к снижению веса. Этот способ предполагает воздержание от пищи за пределами "пищевого окна", что позволяет улучшить сжигание жира.
Сердечно-сосудистый континуум: единые причины многих болезней.
Продолжаем разговор про режим дефицита-изобилия, лептин, висцеральный жир и метаболический синдром.
В настоящее время главной причиной смерти в Беларуси являются сердечно-сосудистые заболевания. Но в понимании их причин и развития для людей (включая абсолютное большинство врачей) существуют огромные белые пятна. Это приводит к тому, что врачи борются с последствиями, а не причинами болезней. Разумеется, это все не дает хороших результатов. Давайте разберемся почему.
В настоящее время главной причиной смерти в Беларуси являются сердечно-сосудистые заболевания. Но в понимании их причин и развития для людей (включая абсолютное большинство врачей) существуют огромные белые пятна. Это приводит к тому, что врачи борются с последствиями, а не причинами болезней. Разумеется, это все не дает хороших результатов. Давайте разберемся почему.
 |
| Сердечно-сосудистый континуум: единые причины многих болезней. |
Проблема сердечно-сосудистых заболеваний.
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) обусловливают почти половину всей смертности на европейском континенте. Ежегодно в 53 странах — членах ВОЗ от этой патологии умирает 4,35 млн чел., а в Европейском Союзе (ЕС) — 1,9 млн чел. В структуре сердечно-сосудистой смертности преобладает коронарная болезнь сердца (КБС), составляя 40%. Из ежегодных затрат на лечение сердечно-сосудистых заболеваний стран Европейского Союза, которые составляют 169 млрд евро (в среднем 372 евро на человека в год), 27% от этой суммы приходится на лечение пациентов с коронарной болезнью сердца. Львиная доля денег уходит на терапию самого частого и грозного осложнения — хронической сердечной недостаточности (ХСН). Заметим, что прогноз жизни лиц, страдающих ХСН, напрямую зависит от социально-экономических условий: у бедных людей риск смерти на 39% выше, чем у финансово обеспеченных.
В свое время это определило приоритеты в расходах средств органов здравоохранения в «старых» странах Европейского Союза, что принесло свои плоды: заболеваемость и смертность от коронарной болезни сердца здесь неуклонно снижается. Такая же картина наблюдается в скандинавских странах, США и Японии, когда-то лидировавшей по смертности от артериальной гипертензии (АГ). Вместе с тем число пациентов с ХСН повсеместно и прогрессивно растет. В чем же причина этого роста и есть ли возможности у кардиологов как-то изменить ситуацию?
АГ - артериальная гипертензия
ГБ - гипертоническая болезнь (то же самое)
ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка
КБС - коронарная болезнь сердца
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания
ИБС - ишемическая болезнь сердца (стенокардия)
СД - сахарный диабет
ИМ - инфаркт миокарда
САД - систолическое (верхнее) артериальное давление
ДАД - диастолическое (нижнее) артериальное давление
Новая парадигма: сердечно-сосудистый континуум.
Издавна было известно, что ожирение часто сочетается с такими заболеваниями, как ИБС, АГ, инфаркты, инсульты, атерогенная дислипидемия, СД 2 типа, подагра, бесплодие, поликистоз яичников, «венозный тромбоэмболизм», «ночное апноэ» и др. Представление о связи избытка жировой ткани с сердечно-сосудистыми заболеваниями появилось более полувека назад. Известный клиницист Е.М. Тареев в 1948 г писал: «Представление о гипертонике наиболее часто ассоциируется с ожирелым гиперстеником, с возможным нарушением белкового обмена, с засорением крови продуктами неполного метаморфоза — холестерина, мочевой кислотой...»
В 1991 году Dzau и Braunwald предложили концепцию сердечно–сосудистого континуума (cardiovascular continuum), представляющего собой цепь последовательных событий, приводящих в финале к развитию застойной сердечной недостаточности и смерти больного. Пусковыми звеньями этого «фатального каскада» являются сердечно–сосудистые факторы риска, артериальная гипертония (АГ), а также сахарный диабет. Многие заблуждаются, думая, что инфаркты и инсульты случаются внезапно, на самом деле всё предопределяется еще в молодости. Понимание данной концепции позволит более осознано подойти к лечению и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.
Сердечно-сосудистый континуум – это единый механизм дерегуляции, включающий все патофизиологические процессы, приводящие от факторов риска к болезни, ремоделированию, дилатации левого желудочка, формированию ХСН (хронической сердечной недостаточности) и смерти. Суть феномена заключается в том, что такие факторы риска, как АГ, сахарный диабет, дислипидемия, через гипертрофию и дилатацию левого желудочка, либо через развитие атеросклероза, ИБС, острого инфаркта миокарда приводят к гибели и гибернации кардиомиоцитов, активации тканевых и циркулирующих нейрогормонов и, в результате, к ремоделированию сердца и формированию ХСН.
В свою очередь, хроническая сердечная недостаточность приводит или к смерти от нарастающей декомпенсации, или через жизненно опасные тахи- и брадиаритмии к внезапной смерти таких тяжело больных. Важной особенностью сердечно-сосудистого континуума является то, что с определенного этапа поражения сердца прогрессирование ХСН происходит по общим закономерностям, практически не зависящим от этиологии заболевания.
В прогрессировании дисфункции и ремоделировании миокарда при ССЗ и ХСН (хроническая сердечная недостаточность) значительная роль принадлежит повышению активности таких нейрогормональных систем, как СНС (Симпати́ческая не́рвная систе́ма (от греч. συμπαθής чувствительный, сочувственный) — часть автономной (вегетативной) нервной системы, ганглии которой расположены на значительном расстоянии от иннервируемых органов. Активация вызывает возбуждение сердечной деятельности.)
и РААС (Ренин-ангиотензиновая система (РАС) или ренин-ангиотензин-
и РААС (Ренин-ангиотензиновая система (РАС) или ренин-ангиотензин-
Еще А.Л. Мясников в 1965 г. в монографии «Гипертоническая болезнь и атеросклероз» подчеркивал, что «сочетание гипертонической болезни с атеросклерозом и связанной с ним коронарной недостаточностью настолько часто встречается в практике и так преобладает над «чистыми» формами, что возникает задача рассматривать эти патологические состояния не только в их типичном изолированном виде, но и в часто встречающемся комплексе». Мета–анализ MacMahon et al., основанный на результатах 9 проспективных исследований, включивших в общей сложности более 400000 больных, еще раз подтвердил, что вероятность развития ишемической болезни сердца (ИБС) находится в прямой линейной зависимости от уровня как систолического (САД), так и диастолического (ДАД) АД.
АГ - артериальная гипертензия
ГБ - гипертоническая болезнь (то же самое)
ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка
КБС - коронарная болезнь сердца
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания
ИБС - ишемическая болезнь сердца (стенокардия)
СД - сахарный диабет
ИМ - инфаркт миокарда
САД - систолическое (верхнее) артериальное давление
ДАД - диастолическое (нижнее) артериальное давление
Кроме того, АГ является важнейшим прогностическим фактором инфаркта миокарда (ИМ), острого и преходящего нарушения мозгового кровообращения, хронической сердечной недостаточности, общей и сердечно–сосудистой смертности. В свою очередь, наличие у больного с АГ ИБС, независимо от ее формы (стенокардия напряжения, инфаркт миокарда, перенесенная операция реваскуляризации миокарда) может рассматриваться как «сопутствующее клиническое состояние», в значительной степени влияющее на общий сердечно–сосудистый риск пациента. Международное Общество по Артериальной Гипертензии и Европейское Общество Кардиологов (ISH/ESC) рекомендует относить больного, страдающего одновременно ГБ и ИБС, к группе очень высокого риска.
Взаимосвязь между АГ и ИБС вполне объяснима. Во–первых, оба заболевания имеют одинаковые факторы риска, во–вторых, механизмы возникновения и эволюции АГ и ИБС во многом похожи. Так, считается общепризнанной роль эндотелиальной дисфункции (ЭД) в развитии как АГ, так и ИБС.
Дисбаланс между прессорной и депрессорной системами регуляции тонуса сосудов вызывает на начальных этапах повышение уровня АД, а впоследствии стимулирует процессы ремоделирования сердечно–сосудистой системы, затрагивающие левый желудочек, магистральные и регионарные сосуды, а также микроциркуляторное русло. На уровне коронарных артерий ЭД -эндотелиальной дисфункции -( стимулирует атерогенез, приводящий к формированию, а в конечном итоге, к дестабилизации бляшки, ее разрыву и развитию инфаркта миокарда (ИМ) .
Особый интерес вызывает тот факт, что нарушения эндотелий–зависимой регуляции тонуса коронарных артерий- создают дополнительный динамический стеноз к уже имеющемуся анатомическому.
Короткие и длинные пути сердечно-сосудистого континуума.
Определяют сердечно-сосудистый континуум следующим образом — это непрерывное развитие сердечно-сосудистых заболеваний — от факторов риска до гибели больного.
Континуум (цикл заболевания до смерти) можно проходить быстро или медленно. Существуют более длинные и более короткие пути от появления факторов риска до летального исхода. Сложный пациент, быстро проходящий сердечно-сосудистый континуум, умирает рано.
Континуум (цикл заболевания до смерти) можно проходить быстро или медленно. Существуют более длинные и более короткие пути от появления факторов риска до летального исхода. Сложный пациент, быстро проходящий сердечно-сосудистый континуум, умирает рано.
1. Пусковой момент.
Пусковым моментом сердечно-сосудистого континуума являются артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия (Дислипидемия – это не болезнь, а фактор развития атеросклероза хронического заболевания, характеризующегося уплотнением стенок артерий (сосудов, приносящих кровь к органам) и сужением их просвета), ожирение, курение, все они объединяются термином «факторы риска».
Все факторы риска способствуют развитию атеросклероза и дисфункции эндотелия (Эндоте́лий — однослойный пласт плоских клеток мезенхимного происхождения, выстилающий внутреннюю поверхность кровеносных и лимфатических сосудов, сердечных полостей) (прежде всего нарушению секреции азота оксида и других вазодилататоров, снижению антиагрегационных, антипролиферативных свойств эндотелия).
Все факторы риска способствуют развитию атеросклероза и дисфункции эндотелия (Эндоте́лий — однослойный пласт плоских клеток мезенхимного происхождения, выстилающий внутреннюю поверхность кровеносных и лимфатических сосудов, сердечных полостей) (прежде всего нарушению секреции азота оксида и других вазодилататоров, снижению антиагрегационных, антипролиферативных свойств эндотелия).
2. Быстрый путь (смерть от инфаркта или аритмии).
Ведущую роль в нарушении метаболизма азота оксида и развитии эндотелиальной дисфункции играет активация нейрогормональных систем (ренин-ангиотензин-альдостероновой, симпатоадреналовой). Активация этих систем вызывает снижение экспрессии азота оксида, способствует гипертрофии сосудистой стенки и левого желудочка, повышению проницаемости сосудов, развитию микроангиопатий, что в свою очередь усугубляет дисфункцию эндотелия. Эндотелиальная дисфункция способствует дальнейшему развитию и прогрессированию атеросклероза, ишемической болезни сердца, дестабилизации атеросклеротической бляшки, повышению коагулянтных свойств крови ( коагуляция т. е. слипание этих частиц.).
В итоге развиваются инфаркт миокарда с последующим ремоделированием миокарда левого желудочка и развитием хронической сердечной недостаточности, которая прогрессирует и без соответствующего лечения приводит к летальному исходу.
В итоге развиваются инфаркт миокарда с последующим ремоделированием миокарда левого желудочка и развитием хронической сердечной недостаточности, которая прогрессирует и без соответствующего лечения приводит к летальному исходу.
АГ - артериальная гипертензия
ГБ - гипертоническая болезнь (то же самое)
ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка
КБС - коронарная болезнь сердца
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания
ИБС - ишемическая болезнь сердца (стенокардия)
СД - сахарный диабет
ИМ - инфаркт миокарда
САД - систолическое (верхнее) артериальное давление
ДАД - диастолическое (нижнее) артериальное давление
Возможная цепь событий включает:
развитие атеросклероза коронарных артерий – ИБС - выраженная дисфункция эндотелия — коронарный тромбоз - острый инфаркт миокарда — фатальная аритмия - смерть больного.
Возможен и другой вариант развития событий после острого инфаркта миокарда:
развитие очага некроза - процессы гибернации в миокарде - ремоделирование левого желудочка - хроническая сердечная недостаточность - смерть.
3. Долгий путь (хроническая сердечная недостаточноть, поражение органов-мишеней).
При артериальной гипертензии схема сердечно-сосудистого континуума выглядит следующим образом:
артериальная гипертензия - активация нейрогормонов и эндотелиальная дисфункция - гипертрофия левого желудочка и сосудистых стенок -ремоделирование левого желудочка, артерий - хроническая сердечная недостаточность - смерть.
Необходимой стадией развития сердечно-сосудистого континуума является ремоделирование левого желудочка. Ишемическая болезнь сердца может привести к развитию ишемической кардиомиопатии в связи с рецидивирующими эпизодами ишемии миокарда, состоянием гибернации в определенных участках миокарда, перенесенными инфарктами миокарда, наличием очагов постинфарктного кардиосклероза. В последующем развивается ремоделирование миокарда и хроническая сердечная недостаточность.
Артериальная гипертензия также приводит к ремоделированию сердца с последующим развитием хронической сердечной недостаточности . Следует еще раз подчеркнуть, что ключевыми этапами развития сердечно-сосудистого континуума являются активация нейрогормональных систем, дисфункция эндотелия, ремоделирование миокарда.
Порочный круг в сердечно-сосудистом континууме.
В 2001 г. A. M. Dart и B. A. Kingwell описали второй («патофизиологический») континуум, который представляет собой порочный круг, стартующий с этапа повреждения эндотелия сосудов и его дисфункции — этой первопричины атеросклероза артерий. Далее круг замыкается посредством повышения жесткости стенок резистивных сосудов, что ведет к ускорению пульсовой волны и повышению пульсового давления, а также давления крови в аорте. В итоге дисфункция эндотелия прогрессирует, повышается риск атеротромботических осложнений.
По этой модели артериальная гипертензия является ключевым фактором ускорения атеросклеротического процесса и появления коронарной болезни сердца. Последняя сопровождается ишемическим повреждением миокарда вплоть до развития ИМ и дисфункции сердечной мышцы.
У больных артериальной гипертензией сердце вынуждено адаптироваться к условиям работы против высокого сопротивления периферических сосудов, которые в ответ на повышение АД спазмируются. Рано или поздно стенка левого желудочка сердца утолщается, что на первых порах является результатом его адаптации. Со временем в гипертрофированных кардиомиоцитах (КМЦ) появляются дегенеративные изменения, в интерстициальных пространствах накапливается коллаген. Уже на ранних этапах артериальной гипертензии формируются гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) и диастолическая дисфункция левого желудочка (ДД ЛЖ).
Даже мягкая артериальная гипертензия увеличивает риск появления ГЛЖ в 2-3 раза — этого фактор риска возникновения инфаркта миокарда и желудочковых аритмий. Возникновение дисфункции эндотелия сосудов в условиях окислительного стресса способствует ускоренному прогрессированию атеросклеротического процесса в сосудах, в том числе и коронарных. Это создает угрозу ишемии миокарда и повышает риск возникновения ИМ, чему способствует снижение перфузии мышцы левого желудочка вследствие наличия его гипертрофии.
Если диастолическая дисфункция левого желудочка является результатом его нагрузки высоким сопротивлением, то систолическая дисфункция левого желудочка формируется вследствие перегрузки объемом. Снижение перфузии тканей кровью сопровождается компенсаторной активацией нейроэндокринных систем, прежде всего симпатоадреналовой (САС) и РААС ((Ренин-ангиотензиновая система (РАС) или ренин-ангиотензин-
Гиперактивация последних ускоряет процесс прогрессирования хронической сердечной недостаточности. Заметим, что систолическая дисфункция левого желудочка встречается у 2% населения, у 50% больных она протекает бессимптомно, пациенты не лечатся, что ухудшает прогноз их жизни.
При формировании диастолической дисфункции левого желудочка, когда снижается коронарный резерв и могут появляться разного рода аритмии, ситуация еще обратима. С этапа возникновения систолической дисфункции левого желудочка ремоделирование сердечной мышцы приобретает необратимый характер.
 |
| Сердечно-сосудистый континуум: единые причины многих болезней. |
Факторы риска.
Чем больше факторов риска, тем быстрее развиваются события у конкретного пациента. Современные рекомендации по диагностике и лечению сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ) уделяют большое внимание выявлению и коррекции факторов риска (ФР) развития патологий сердечно–сосудистой системы (ССС). Эти ФР во многом универсальны, то есть характерны для большинства ССЗ, и хорошо известны.
В настоящее время ФР подразделяют на:
«модифицируемые» – ожирение, уровень холестерина, уровень АД, наличие НТГ( Нарушение толерантности к глюкозе – это состояние, которое предшествует диабету. ) или СД 2 типа, курение;
«немодифицируемые» – возраст, пол, расовая принадлежность, отягощенный семейный анамнез;
«мягкие» ФР – низкий уровень ЛПВП, α–липопротеина и тканевого активатора плазминогена–1, высокий уровень С–реактивного протеина, гомоцистеина, мочевой кислоты.
В настоящее время ФР подразделяют на:
«модифицируемые» – ожирение, уровень холестерина, уровень АД, наличие НТГ( Нарушение толерантности к глюкозе – это состояние, которое предшествует диабету. ) или СД 2 типа, курение;
«немодифицируемые» – возраст, пол, расовая принадлежность, отягощенный семейный анамнез;
«мягкие» ФР – низкий уровень ЛПВП, α–липопротеина и тканевого активатора плазминогена–1, высокий уровень С–реактивного протеина, гомоцистеина, мочевой кислоты.
АГ - артериальная гипертензия
ГБ - гипертоническая болезнь (то же самое)
ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка
КБС - коронарная болезнь сердца
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания
ИБС - ишемическая болезнь сердца (стенокардия)
СД - сахарный диабет
ИМ - инфаркт миокарда
САД - систолическое (верхнее) артериальное давление
ДАД - диастолическое (нижнее) артериальное давление
Каждый ФР имеет свой удельный вес в вероятности развития того или иного заболевания ССС. При этом совместное воздействие нескольких ФР на одного пациента способствует существенному увеличению риска развития сердечно–сосудистых осложнений (ССО).
Основные ФР, такие как ожирение, АГ, СД, атерогенная дислипидемия, представляют собой начальный этап в «сердечно–сосудистом континууме» – в непрерывной последовательности патофизиологических событий, приводящих к прогрессирующему повреждению клеток различных органов, в частности, к поражению артериальной стенки (ремоделирование) и в конечном итоге клиническим проявлениям ССЗ.
Большинство обеспеченных людей, особенно в крупных городах цивилизованных стран, стремятся соответствовать современным стереотипам человеческой красоты и используют все доступные методы сохранения и поддержания «вечной молодости». Это наиболее актуально среди молодых людей репродуктивного возраста, когда нет еще серьезных хронических заболеваний и вопросы здоровья, как такового, их мало беспокоят, но есть желание достойно выглядеть, чтобы найти престижную работу, приобрести спутника жизни, обзавестись семьей, словом, быть в социуме.
Когда к 50–60 годам жизни, а порой и ранее, возникают серьезные проблемы со здоровьем (АГ, ИБС, СД, заболевания суставов, гормональные нарушения и др.), то сопутствующее ожирение, если оно имеет место, уходит как бы на второй план. Тогда все внимание в лечении направлено на устранение возникших недугов, при этом упускается из вида, что их причиной, возможно, является именно избыточное отложение висцеральной жировой ткани. Еще раз прочитайте это предложение. Висцеральной жировой ткани, которая выделяет воспалительные цитокины!
Воспалительные цитокины
Жировая ткань – не просто пассивный накопитель жира – «аккумулятор энергии»: она является активным ауто–, пара– и эндокринным органом, секретирующим в кровоток различные биологически активные соединения пептидной и непептидной природы, играющие важную роль в гомеокинезе различных систем, в том числе и сердечно–сосудистой системы.
Адипоциты – функциональные единицы жировой ткани, являются источником фактора некроза опухоли–альфа (ФНО–α), ингибитора активатора плазминогена–1 (ИАП–1), интерлейкина–6 (ИЛ–6), лептина, ангиотензиногена, инсулиноподобного фактора роста–1 (ИФР–1).
Адипоциты – функциональные единицы жировой ткани, являются источником фактора некроза опухоли–альфа (ФНО–α), ингибитора активатора плазминогена–1 (ИАП–1), интерлейкина–6 (ИЛ–6), лептина, ангиотензиногена, инсулиноподобного фактора роста–1 (ИФР–1).
Повышенный уровень мочевой кислоты
В то же время имеется небольшое количество работ, посвященных клиническому и прогностическому значению гиперурикемии при хронической сердечной недостаточности, хотя эта патология остается одной из неблагоприятных в плане прогноза в ряду сердечно–сосудистых заболеваний.
Гиперурикемия-(Гиперурикемия — повышенное содержание мочевой кислоты в крови. Максимальная величина для нормального уровня составляет 360 микромолей/литр (6 мг/дл) для женщин и 420 микромолей/литр (6,8 мг/дл) для мужчин.)- рассматривается как часть сердечно–сосудистого континуума, как фактор риска развития хронической сердечной недостаточности и маркер ее неблагоприятного течения.
Гиперурикемия-(Гиперурикемия — повышенное содержание мочевой кислоты в крови. Максимальная величина для нормального уровня составляет 360 микромолей/литр (6 мг/дл) для женщин и 420 микромолей/литр (6,8 мг/дл) для мужчин.)- рассматривается как часть сердечно–сосудистого континуума, как фактор риска развития хронической сердечной недостаточности и маркер ее неблагоприятного течения.
Инсулинорезистентность
Развитие сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с устойчивостью к инсулину — процесс прогрессирующий, характеризующийся ранней дисфункцией эндотелия и сосудистым воспалением, ведущим к вовлечению моноцитов, трансформацией их в пенистые клетки с образованием жировых полосок. Спустя многие годы, это ведёт к росту атеросклеротических бляшек, что, при наличии общего провоспалительного фона, выражается в нестабильности и разрыве бляшки с окклюзирующим тромбозом. Атеромы у лиц с сахарным диабетом имеют большее содержание жира, в большей степени воспалительно изменены и демонстрируют более высокий риск тромбообразования, чем у лиц без диабета. Эти изменения происходят в течение 20–30 лет.
--------------------------------------------------------------------------
Метаболический синдром
- Общая часть
- Этиология и патогенез
- Генетические аспекты метаболического синдрома
- Факторы, способствующие развитию метаболического синдрома.
- Патогенез метаболического синдрома
- Патогенез артериальной гипертензии в структуре метаболического синдрома.
- Патогенез дислипидемии в рамках метаболического синдрома.
- Ожирение как звено патогенеза метаболического синдрома.
- Патогенез нарушений углеводного обмена при метаболическом синдроме.
- Патогенетическая роль эндотелиальной дисфункции при метаболическом синдроме.
- Патогенетические аспекты некоторых заболеваний, ассоциированных с метаболическим синдромом.
- Клиника и осложнения
- Диагностика
- Лечение
- Профилактика
- Генетические аспекты метаболического синдрома
- Факторы, способствующие развитию метаболического синдрома.
- Патогенез метаболического синдрома
- Патогенез артериальной гипертензии в структуре метаболического синдрома.
- Патогенез дислипидемии в рамках метаболического синдрома.
- Ожирение как звено патогенеза метаболического синдрома.
- Патогенез нарушений углеводного обмена при метаболическом синдроме.
- Патогенетическая роль эндотелиальной дисфункции при метаболическом синдроме.
- Патогенетические аспекты некоторых заболеваний, ассоциированных с метаболическим синдромом.
Общая часть
Метаболический синдром - является собирательным понятием, объединяющим группу заболеваний или патологических состояний, проявляющихся определёнными метаболическими, гормональными и клиническими нарушениями.
Согласно определению, данному в Российских рекомендациях по диагностике и лечению МС от 2007года, МС характеризуется артериальной гипертензией, увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину(инсулинорезистентностью) и гиперинсулинемией, которые вызывают нарушения углеводного, липидного и пуринового обменов.
Концепция метаболического синдрома (МС), объединившая в конце прошлого столетия интересы кардиологов и эндокринологов, состоит в признании существования кластера факторов, имеющих общую патогенетическую основу – инсулинорезистентность (ИР) и гиперинсулинемию (ГИ). Каждый из этих факторов, как в отдельности, так и в совокупности с другими, оказывает значительное влияние на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Абсолютными аналогами термина «МС», достаточно часто встречающимися в литературе, являются названия «сидром инсулинорезистентности», «синдром Х», реже – «смертельный квартет», в МКБ-9 – «дисметаболический синдром».
Выделение метаболического синдрома имеет огромное клиническое значение, поскольку, с одной стороны, это состояние является обратимым - при соответствующем своевременном лечении можно добиться исчезновения, или, по крайней мере, уменьшения выраженности основных его проявлений, а с другой стороны, оно предшествует возникновению сахарного диабета 2-го типа и атеросклероза – болезней, которые в настоящее время являются основными причинами смертности населения развитых стран.
- Важнейшие компоненты метаболического синдрома
- Артериальная гипертензия.
- Инсулинорезистентность с базальной гиперинсулинемией.
- Дислипидемия (повышение содержания триглицеридов (ТГ) и/или снижение содержания холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП)).
- Нарушенная толерантность к глюкозе или сахарный диабет 2-го типа.
- Абдоминальное, или висцеральное, ожирение на животе.
- Состояния, ассоциированные с синдромом инсулинорезистентности
- Гипертрофия левого желудочка с нарушением диастолической функции.
- Апноэ во сне (синдром обструктивного апноэ сна).
- Гиперурикемия и подагра.
- Остеопороз.
- Неалкогольный стеатогепатит печени.
- Синдром поликистозных яичников.
- Микроальбуминурия.
- Гиперкоагуляционный синдром и др.
- Преждевременный атеросклероз/ИБС, который является основной причиной смерти рассматриваемой категории больных.
- Эпидемиология метаболического синдрома.По данным разных авторов, среди населения старше 30 лет его распространенность составляет 10-30%. Чаще болеют мужчины, у женщин распространенность возрастает в период менопаузы. Высокая вариабельность распространенности метаболического синдрома по данным различных исследований связана, в первую очередь, с недостаточно четкой, согласованной определенностью диагностических критериев. Согласно анализу массивной базы данных, проведенному в США в 2001 году в соответствии с рекомендациями Образовательной программы США по холестерину, распространенность метаболического синдрома среди взрослого населения составила 23.7% (24% среди мужчин и 23.4% среди женщин). Согласно Российским данным от 2004 года, частота встречаемости метаболического синдрома у мужчин 40-55 лет составляет 44.4%, у женщин той же возрастной группы – 20.8%.
- Кодировка в МКБ-10Диагноз «метаболический синдром» в МКБ-10 (ВОЗ, 1998) отсутствует. Рубрицированы лишь эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь) – код I 10 и ожирение – код E 66.9. В диагнозе указывается двойная кодировка.
Этиология и патогенез
До настоящего времени нет единого мнения о первопричине возникновения метаболического синдрома: является ли это состояние предопределенным генетически или развивается исключительно вследствие воздействия факторов внешней среды.
- Генетические аспекты метаболического синдромаРяд исследователей полагают, что развитие метаболического синдрома обусловлено существованием одного или группы взаимодействующих между собой генов, которые могут одновременно стимулировать развитие всех компонентов метаболического синдрома. В данном контексте в своем дебюте метаболический синдром рассматривается не как последовательность событий, а изначально как некое «аккордно» развивающееся состояние.Однако, несмотря на значительные успехи в области генетики и молекулярной биологии, вопрос о влиянии генетических факторов на риск развития и особенности течения метаболического синдрома и сердечно-сосудистых заболеваний остаются малоизученными. > >>
В семьях больных сахарным диабетом 2-го типа прослеживается наследственный компонент инсулинорезистентности. Данные, полученные в исследованиях близнецов, свидетельствуют о том, что наследование инсулинорезистентности варьирует от 47 до 66%. Генетическая предрасположенность к развитию сахарного диабета 2-го типа показана во многих исследованиях, однако очень сложно отличить влияние генов самих по себе от формирования фенотипа под воздействием факторов внешней среды. Даже появление инсулинорезистентности у монозиготных близнецов не всегда доказывает генетическую природу заболевания. Например, курение во время беременности может повлиять на вес ребенка при рождении, а этот фактор потенциально связан с инсулинорезистентностью.Тем не менее, большинство авторов признают роль генетических факторов в формировании синдрома. В последние годы ведется активный поиск генов-кандидатов инсулинорезистентности, то есть генов, белковый продукт которых в соответствии со своей биологической активностью способны оказывать влияние на основные этапы патологического процесса. > >>В настоящее время рассматриваются следующие гены-кандидаты инсулинорезистентности:- Ген инсулинового рецептора, многие известные мутации которого нарушают его функцию.
- Гены белков семейства ИРС (ИРС-1 и ИРС-2) – белков, играющих ключевую роль в передаче инсулинового сигнала.
- Гены PI-3-киназы, нарушения функции которых приводит к снижению чувствительности к инсулину.
- Ген фактора некроза опухоли-α («ФНО-α»), полиморфизм которого обнаруживает связь с различным риском инсулинорезистентности в большинстве исследований.
- PPAR-γ, относительно которого в некоторых исследованиях показана связь полиморфизма с риском развития инсулинорезистентности и абдоминального ожирения, а также тяжести течения заболевания.
- Ген ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), для которого продемонстрирована связь полиморфизма с развитием метаболического синдрома среди пациентов, считающих себя практически здоровыми. Гены белков-транспортеров глюкозы.
- Факторы, способствующие развитию метаболического синдрома.
- Избыточное питание. В основе накопления избыточного количества жира в организме лежит переедание животных жиров, содержащих насыщенные жирные кислоты (ЖК). Их избыток провоцирует структурные изменения фосфолипидов клеточных мембран и нарушения экспрессии генов, контролирующих проведение сигнала инсулина в клетку. Кроме того, очевидно, что высокая калорийность жиров способствует накоплению их избытка при переедании. чушь
- Гиподинамия Снижение физической активности – второй по значимости после переедания фактор внешней среды, способствующий развитию ожирения и инсулинорезистентности. При гиподинамии замедляются липолиз и утилизация триглицеридов (триглицеридов) в мышечной и жировой тканях и снижается транслокация транспортеров глюкозы в мышцах, что приводит к развитию инсулинорезистентности.
- Артериальная гипертензия В ряде случаев артериальная гипертензия может быть первичным звеном в патогенезе метаболического синдрома. Длительная плохо контролируемая артериальная гипертензия вызывает нарушения периферического кровообращения, что приводит к снижению чувствительности тканей к инсулину и, как следствие, к относительной гиперинсулинемии и инсулинорезистентности.
- Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) Синдром обструктивного апноэ сна сопутствует метаболическому синдрому столь часто, что в настоящее время их сочетание получило название «синдрома Z». Ожирение – основной фактор развития синдром обструктивного апноэ сна; им страдает около 50% тучных людей. С другой стороны, метаболический синдром может развиваться вследствие наличия синдром обструктивного апноэ сна, не связанного с ожирением (любые нарушения, приводящие к расстройствам дыхания во время сна). В результате хронической гипоксии во время сна отсутствуют ночные пики выделения соматотропного гормона, что способствует развитию инсулинорезистентности.
- Патогенез метаболического синдромаВ патогенезе метаболического синдрома неокончательно установленными являются не только его отправная точка, но и механизмы взаимодействия основных компонентов его структуры и патогенеза. Однако большинство исследователей сходятся во мнении, что в основе развития метаболического синдрома лежит инсулинорезистентность.Ведущие патогенетические механизмы в развитии метаболического синдрома
- Патогенез артериальной гипертензии в структуре метаболического синдрома.Большинство авторов сходятся во мнении о существовании нескольких механизмов, обусловливающих наличие связи артериальной гипертензии и инсулинорезистентности.Схема развития артериальной гипертензии в рамках метаболического синдрома
> >>Еще в 80-х годах прошлого века ученые пришли к выводу, что сочетание артериальной гипертензии с метаболическими факторами риска – это не механическое скопление, а закономерное проявление единой цепи целого ряда сложных биохимических нарушений на тканевом уровне. В 1985 г. Было высказано предположение, что гиперинсулинемия может служить связывающим звеном между артериальной гипертензией, ожирением и нарушением толерантности к глюкозе (НТГ). В ряде исследований по прямому определению инсулинорезистентности было показано, что больные с артериальной гипертензией в среднем утилизируют на 40% меньше глюкозы, чем лица с нормальным артериальным давлением.В эпидемиологических исследованиях продемонстрировано также, что 64% больных с артериальной гипертензией имели инсулинорезистентности и только у половины пациентов она клинически манифестировала с нарушением углеводного обмена. С другой стороны, у 36% больных, имевших гиперлипопротеидемию (ГЛП) или избыточную массу тела (ИМТ), не было выявлено инсулинорезистентности. Таким образом, даже на фоне имеющегося в настоящее время огромного интереса к метаболическому синдрому было бы ошибочным связывать каждый случай эссенциальной артериальной гипертензии с проявлениями тканевой инсулинорезистентности.Хроническая гиперинсулинемия как проявление тканевой инсулинорезистентности способствует задержке в организме натрия путем ускорения его реабсорбции, что приводит к увеличению объема жидкости и общего периферического сосудистого сопротивления. Повышение активности Na-K-, H- и Ca-Mg-АТФазы под непосредственным воздействием инсулина вызывает увеличение содержания внутриклеточного натрия и кальция, что способствует вазоконстрикции гладкой мускулатуры сосудов. При этом усиливается и чувствительность сосудов к прессорным агентам, таким как адреналин и ангиотензин.Гиперинсулинемия также способствует активации симпатической нервной системы (СНС), в результате чего возрастает сердечный выброс и стимулируется вазоконстрикция периферических кровеносных сосудов. Симпатическая стимуляция почек запускает мощный механизм развития артериальной гипертензии – ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Исследования показывают, что при сочетании артериальной гипертензии с инсулинорезистентностью активность АПФ является достоверно более высокой по сравнению с больными артериальной гипертензией без проявлений инсулинорезистентности. Ангиотензин 11 – главный действующий компонент ренин-ангиотензин-альдостероновой системы – прямо и косвенно (опосредованно через активацию симпатической нервной системы) повышает давление в клубочковом аппарате, вызывает пролиферацию гладкомышечных стенок артерий, гипертрофию кардиомиоцитов и нарушает функцию эндотелия, что способствует системной артериальной и венозной вазоконстрикции.Особую роль в ассоциации артериальной гипертензии и инсулинорезистентности играет ожирение абдоминального типа, характерное для метаболиского синдрома. В адипоцитах брыжейки и сальника идет синтез метаболически активных веществ, ингибирующих выработку эндогенного оксида азота, соответственно стимулируя вазоконстрикцию. В последние годы также активно обсуждается роль лептина в усилении активности симпатической нервной системы. Артериальная гипертензия развивается примерно у 60% больных ожирением.В последнее десятилетие получило развитие учение о роли функции эндотелия в формировании и прогрессировании артериальной гипертензии. Показано, что в патогенезе артериальной гипертензии, связанном с метаболическими нарушениями, эндотелиальная функция является интегральным аспектом синдрома инсулинорезистентности и способствует ее углублению, увеличению реактивности сосудов и дальнейшему формированию артериальной гипертензии.
- Патогенез дислипидемии в рамках метаболического синдрома.Дислипидемия (ДЛП) сопутствует инсулинорезистентности в 88% случаев. Гиперинсулинемия достоверно ассоциирована со специфическими изменениями липопротеинов: повышением уровня Апо-АI в составе липопротеинов, снижением индекса ЛПНП/Апо-В. Если сопоставить эти данные с метаболизмом липидов, то очевидно, что именно такой дисбаланс является наиболее атерогенным (исключение – врожденные дислипидемии). Патогенез дислипидемии при инсулинорезистентности сложен, включая в себя нарушения метаболизма как экзогенных, так и эндогенных липидов, будучи опосредованным дисфункцией аполипопротеинов мамбран, макрофагов, повреждением эндотелия и т.д. Схематично основной патогенетический механизм можно представить себе следующим образом. > >>Инсулинорезистентность повышает мобилизацию свободных жирных кислот из жировой ткани, повышая выработку липопротеидов очень низкой плотности в печени; дальнейшая регуляция экспрессии липопротеинлипазы в этих условиях приводит к сокращению внутрисосудистого катаболизма богатых триглицеридами липопротеидов очень низкой плотности. В результате происходит окончательное повышение содержания триглицеридов, которые действуют как субстрат для переноса холестерина, опосредованного белком, переносящим эфиры холестерина от ЛПВП. Этот процесс благоприятствует выработке ЛПНП и «дефектных», богатых триглицеридами ЛПВП со сниженными антиоксидантными и противовоспалительными свойствами. Действуя однонаправлено, эти изменения способствуют усиленному отложению холестерина в артериальной стенке, что способствует атерогенезу.
Механизм, лежащий в основе дислипидемии при метаболическом синдроме.
- Ожирение как звено патогенеза метаболического синдрома.В настоящее время считается, что одним из ключевых моментов в развитии и прогрессировании метаболического синдрома является абдоминальный тип ожирения.Абдоминальный (или андроидный, центральный) тип ожирения характеризуется расположением основной массы жира в брюшной полости, на передней брюшной стенке, туловище, шее и лице. Для определения типа ожирения разработаны соответствующие критерии. Причины развития такого типа ожирения до конца не выяснены. > >>Распределение жировой ткани в организме подвержено генетическому контролю. Избыточное же отложение жировой ткани по центральному типу развивается обычно после 30 лет, что. Вероятно, связано с возрастным повышением активности гипоталамуса и, в частности, системы АКТГ-кортизол, что подтверждается достоверным увеличением суточной экскреции метаболитов кортизола у лиц с андроидным ожирением не только по сравнению с контрольной группой, но и с пациентами с гиноидным типом. Имеются также данные о снижении активности гормончувствительной липазы у этих пациентов.Жировую ткань подразделяют на висцеральную (интраабдоминальную) и подкожную. Именно повышение количества висцерального жира, как правило, сочетается с гиперинсулинемией, инсулинорезистентностью, артериальной гипертензией и дислипидемией. Висцеральная жировая ткань характеризуется морфологическими и функциональными особенностями; при абдоминальном ожирении содержание триглицеридов и неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК) крови обычно значимо выше, чем при гиноидном той же степени.Избыток жировой ткани в абдоминальной области, нейрогормональные нарушения, сопутствующие абдоминальному ожирению, играют важную роль в развитии и прогрессировании инсулинрезистентности и связанных с ней метаболических расстройств. Увеличение объема жировых клеток сопровождается уменьшением плотности инсулиновых рецепторов на их поверхности и увеличением их инсулинрезистентности. Соответственно повышенное содержание инсулина ведет к усилению процесса синтеза жиров и блокированию их распада; с другой стороны, инсулинорезистентность жировой ткани проявляется в резистентности к антилиполитическому действию инсулина, приводящей к накоплению свободных жирных кислот и глицерина. Свободные жирные кислоты в больших количествах поступают в воротную вену и в печень, что приводит к уменьшению связывания гепатоцитами инсулина, его деградации и развитию инсулинорезистентности в печени, к торможению супрессивного действия инсулина на глюкогенез, а также к системной гиперинсулинемии, в свою очередь способствующей развитию периферической инсулинорезистентности. Существует и еще ряд механизмов, посредством которых избыток свободных жирных кислот способствует нарастанию периферической инсулинорезистентности, накоплению триглицеридов , холестерина ЛПОНП, ЛПНП .Как известно, жировая ткань обладает ауто-, пара- и эндокринной функцией, выделяя значительное количество веществ, преимущественно негативно влияющих на статус инсулинорезистентности и атеросклероза. Это, в частности, адипонектин, резистин,интерлейкин-6, эстрогены,многие протеины РАС, апелин и др.Наиболее изученными являются фактор некроза опухоли-α (ФНО-α) и лептин .
- Фактор некроза опухоли-α - цитокин, синтезируемый макрофагами; в ряду других адипокинов рассматривается как фактор, связываюший ожирение и инсулинорезистентности. Отмечена положительная корреляция его содержания с ожирением и инсулинорезистентностью. Целенаправленное удаление гена ФНО-α или его рецепторов повышает чувствительность к инсулину и снижает содержание неэтерифицированных жирных кислот в крови животных.
- Лептин - белковый гормон, секретируемый адипоцитами, продукт специфического «гена ожирения». Лептин регулирует чувство насыщения; предполагается, что его физиологическая роль состоит в поддержании обратной связи, с помощью которой центральная нервная система получает информацию о состоянии энергетических запасов в организме. При ожирении отмечается «лептинорезистентность», в связи с чем надежда на использование его для лечения ожирения не оправдались. Однако четкой связи между инсулинорезистентностью и секрецией лептина на настоящий момент не выявлено.
Нарушения гормональной функции жировой ткани играют важную роль в развитии инсулинорезистености и связанного с ней метаболического синдрома.
- Патогенез нарушений углеводного обмена при метаболическом синдроме.Нарушения углеводного обмена считаются большинством исследователей центральным компонентом метаболического синдрома.Как уже упоминалось, основным интегральным механизмом, вокруг которого формируется цепь метаболических и гемодинамических нарушений при метаболическом синдроме, является инсулинорезистентность. > >>Под термином принято понимать снижение реакции инсулинчувствительных тканей на инсулин при его достаточной концентрации, приводящее к хронической компенсаторной гиперинсулинемией.Гиперинсулинемия вызывает активацию симпато-адреналовой системы, которая влечет за собой вазоконстрикцию и, как следствие этого, уменьшение объемного кровотока в капиллярах скелетной мускулатуры, что является одной из причин дальнейшего прогрессирования инсулинорезистентность.Компенсация инсулинорезистентности достигается в организме повышенной выработкой инсулина бета-клетками. Однако постоянная потребность в повышенной выработке инсулина истощает их секреторный аппарат, что приводит к нарушениям регуляции гомеостаза глюкозы. Считается, что эти нарушения преимущественно обусловлены генетическими факторами, реализуемыми как на уровне рецепторов жировой и мышечной тканей, так и самих бета-клеток поджелудочной железы.
- Патогенетическая роль эндотелиальной дисфункции при метаболическом синдроме.Под эндотелиальной дисфункцией подразумевается снижение способности эндотелиальных клеток выделять релаксирующие факторы при сохранении или увеличении уровня продукции сосудосуживающих факторов. Эндотелиальная дисфункция или нарушение функции сосудистого эндотелия - важное звено в сложном патогенетическом механизме развития атеросклероза.Инсулинорезистентность и эндотелиальная дисфункция являются тесно ассоциированными состояниями и формируют порочный круг, приводящий к метаболической и кардиоваскулярной патологии. Однако причинно-следственные связи этих процессов до настоящего времени изучены не до конца. > >>Существует две точки зрения на эту проблему.Сторонники первой считают, что дисфункция эндотелия вторична по отношению к имеющейся инсулинорезистентности, являясь следствием гипегликемии, артериальной гипертензии, дислипидемии. Их противники утверждают, что эндотелиальная дисфункция является не следствием, а причиной развития инсулинорезистентности и связанных с ней состояний, препятствуя попаданию инсулина в межклеточное пространство. Однако значительная роль эндотелиальной дисфункции в порочном круге формирования метаболического синдрома бесспорна.
- Патогенез артериальной гипертензии в структуре метаболического синдрома.
- Патогенетические аспекты некоторых заболеваний, ассоциированных с метаболическим синдромом.
- Неалкогольный стеатогепатит(НАСГ). > >>Неалькогольный стеатогепатит многофакторно связан с компонентами метаболического синдрома. Гиперинсулинемия усиливает липогенез и подавляет окисление свободных жирных кислот способствуя таким образом накоплению в печени токсичных свободных жирных кислот; сам же жировой гепатоз, в свою очередь, усугубляет инсулинорезистентность, снижая клиренс инсулина. При этом активируется каскад перекисного окисления липидов (ПОЛ); взаимодействуя, эти процессы способствуют структурным изменениям ткани печени. Кроме того, цитокины, включая фактор некроза опухоли-α,также вовлечены в патогенез неалкогольного стеатогепатита и его возможных осложнений.
- Синдром поликистозных яичников (СПКЯ, синдром гиперандрогении). > >>Одним из ведущих механизмов возникновения гиперандрогении (ГА) в настоящее время считается гиперинсулинемия, обусловленная инсулинрезистентностью. Инсулинрезистентность является единственной уникальной характеристикой синдрома поликистозных яичников, отличающей его от других состояний, сопровождающихся артериальной гипертензией и нарушениями овуляторной функции. Считается, что существует ген или группа генов, которые делают яичники части женщин с метаболическим синдромом более чувствительными к стимуляции инсулином продукции андрогенов – именно у этих пациенток развивается синдром поликистозных яичников (около 26%).
- Подагра. > >>Механизмы, объясняющие повышение уровня мочевой кислоты при инсулинорезистентности, пока полностью не ясны. Предполагается, что основным патогенетическим звеном формирования подагры при метаболическом синдроме является уменьшения секреции уратов при гиперинсулинемии (в том числе эугликемической) за счет усиления реасорбции не только натрия, хлоридов и гидрокарбонатов, но и органических анионов, к которым и отсносятся ураты.
- Канцерогенез. > >>В настоящее время признана роль инсулинрезистентности в создании предиспозиции к развитию ряда онкологических заболеваний, а также выявлены общие черты патогенеза метаболического синдрома и канцерогенеза. В реализации данной предиспозиции патогенетически задействованы инсулинрезистентность, ожирение, дислипидемия и нарушения углеводного обмена. При инсулинрезистентности изменения в основных гомеостатических системах способны создавать условия, благоприятствующие опухолевому росту. Это происходит, в частности, посредством усиления пролиферации и угнетения клеточного иммунитета под влиянием формирующегося при инсулинрезистентности набора гормонально-метаболических сдвигов. Часто характерные для метаболического синдрома локальное эстрогенообразование и гиперандрогенизация способствуют увеличению риска возникновения таких заболеваний, как рак молочной железы, эндометрия, толстой кишки, простаты, а также многих других локализаций.
- Неалкогольный стеатогепатит(НАСГ). > >>
Клиника и осложнения
С точки зрения клинициста метаболический синдром является собирательным понятием: соответственно его клинические проявления складываются из симптомов центрального ожирения, артериальной гипертензии, подагры, синдрома обструктивного апноэ сна и других ассоциированных состояний.
Особенностью клинической картины заболевания является прежде всего взаимосвязь его компонентов, влекущая за собой резкое возрастание риска сердечно-сосудистых заболеваний, что продемонстрировано во многих исследованиях.
- Клиническая картина метаболического синдрома – взгляд кардиолога.
- Метаболическая артериальная гипертензияПо некоторым данным, у 50% больных артериальной гипертензией отмечают повышенное содержание инсулина крови, что в большинстве случаев сочетается с нарушенной толерантностью к глюкозе и дислипидемией. Установлена также тесная взаимосвязь между артериальной гипертензией и ожирением.Клинически метаболическая артериальная гипертензия имеет ряд особенностей – характерны профили Non-dipper или даже High-dipper, высокая вариабельность артериального давления, как правило – высокая солечувствительность.Одной из отличительных черт артериальной гипертензии при метаболическом синдроме является повышение тонуса симпатической нервной системы на фоне снижения тонуса парасимпатической. Именно этим, по мнению многих исследователей, объясняются нарушения суточного ритма артериального давления. В норме суммарное время повышение артериального давления в сутки не должно превышать 25%, причем исключительно важным для прогноза является ночное снижение артериального давления и урежение частоты сердечных сокращений.Помимо извращенной вегетативной регуляции, в развитии артериальной гипертензии при метаболическом синдроме весомый вклад вносит задержка натрия и воды, что предопределяет высокую солечувствительность метаболической артериальной гипертензии.
- Гипертрофия левого желудочка, диастолическая дисфункция миокарда и хроническая сердечная недостаточность.У пациентов с метаболическим синдромом чаще, чем у людей без этого синдрома, наблюдается гипертрофия левого желудочка и диастолическая дисфункция миокарда. > >>Показано, что при артериальной гипертензии в сочетании с абдоминальным ожирением и гиперинсулинемией обнаруживается прогностически неблагоприятный концентрический тип гипертрофии левого желудочка и увеличение индекса массы миокарда и толщины стенок левого желудочка; у больных с гиноидным типом преимущественно развивается эксцентрический тип гипертрофии левого желудочка. Характерным типом ремоделирования левого желудочка у лиц с метаболическим синдромом является утолщение задней стенки и перегородки сердца.Сердце больного метаболическим синдромом вынуждено справляться с целым рядом дезадаптивных механизмов, которые синергически повышают нагрузку давлением и объемом, а также частотой сердечных сокращений. Возникающие при этом структурные изменения в миокарде имеют неблагоприятные последствия для всего организма. Необходимость обеспечения потребностей тканей приводит к постепенному увеличению объема циркулирующей крови и увеличению сердечного выброса, что приводит к возникновению и постепенному нарастанию перегрузки левого желудочка объемом и давлением.Использование импедансных методов позволило установить, что размеры левого желудочка в большей степени связаны с массой безжировой ткани, в то время как толщина перегородки и задней стенки коррелировала с массой жировой ткани. В нормальных условиях окисление свободных жирных кислот и глюкозы обеспечивает, соответственно, приблизительно 65% и 30% энергетических потребностей сердца. В то же время при наличии инсулинорезистентности от 80 до 90 % потребности сердца в энергии обеспечено метаболизмом жирных кислот; при этом как анаэробный, так и аэробный путь продукции АТФ существенно замедлены. Такое «субстратное переключение» становится особенно актуальным при высоком уровне нагрузки на сердце, когда в норме повышается «вклад» окислительного метаболизма глюкозы в его энергообеспечение. Сердце больного метаболическим синдромом находится под «прессингом» взаимоусугубляющих нарушений утилизации глюкозы с развитием «энергетического голодания» клеток – вследствие первично присутствующей инсулинорезистентности и вторичных нарушений, связанных с перегрузкой кардиомиоцитов на фоне нарушений гемодинамики.В то же время гипертрофия левого желудочка является одним из наиболее сильных предикторов хронической сердечной недостаточности. Изменения морфологии структур и геометрии сердца у больных метаболическим синдромом являются промежуточными механизмами на пути к более выраженным нарушениям сердечной функции. Причем хроническое увеличение нагрузки давлением на миокард и вторичная концентрическая гипертрофия левого желудочка приводят к прогрессирующему нарушению заполнения левого желудочка, что повышает риск развития диастолической сердечной недостаточности. В связи с этим метаболический синдром рассматривается как независимый предиктор диастолической дисфункции левого желудочка в общей популяции.По мере нарастания избыточной массы тела, особенно в сочетании с плохо контролируемой артериальной гипертензией, развивается прогрессирующая одышка при нагрузках, возникают ортопноэ и пароксизмальная ночная одышка, появляются отеки нижних конечностей, в ряде случаев – передней брюшной стенки, то сть развивается клиника хронической сердечной недостаточности.Кроме того, гипертрофия левого желудочка в сочетании с гипердинамическим типом циркуляции и диастолической дисфункцией сердца у данной категории больных приводит к высокой распространенности нарушений сердечного ритма в виде желудочковых эктопических ритмов различных градаций, а также мерцательной аритмии. Нарушения процессов реполяризации проявляется удлинением и изменением вариабельности интервала QT на ЭКГ. Наиболее вероятно, что именно этим обусловлен известный факт корреляции ожирения с повышенным риском внезапной сердечной смерти - по разным данным, в 7-40раз!
- Метаболический синдром и коронарный рискКлассическое Фрамингемское исследование показало тесную взаимосвязь инсулинорезистентности, гиперинсулинемии, артериальной гипертензии, ожирения, гипертриглицеридемии и низкого содержания холестерина ЛПВП с процессами атерогенеза. Среди лиц с метаболическим синдромом установлен в 3 раза более высокий риск развития ишемической болезни сердца и инсульта, а также достоверное (на 10%) повышение риска сердечно-сосудистой смертности.Сочетание мощных факторов риска, характерных для метаболического синдрома, вокруг тканевой инсулинорезистентности создает порочный круг, который увеличивает интегральный риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Отличительной особенностью метаболического синдрома является то, что при его наличии уровень суммарного коронарного риска значительно выше по сравнению с любыми заболеваниями, связанными с атеросклерозом.Следует отметить, что данное положение отрицается рядом экспертов; некоторые исследователи приходят к выводу, что наличие метаболического синдрома по предсказательной ценности сопоставимо с отдельными его компонентами. Эти эксперты обращают внимание на важность количественных характеристик метаболического синдрома, а также сопутствующего курения. В настоящее время продолжается поиск консенсуса, что ни в коей мере не снижает клинической значимости метаболического синдрома, с учетом степени его выраженности.Так, по некоторым данным, у больных артериальной гипертензией или инсулиннезависимым сахарным диабетом даже в сочетании с избыточной массой тела риск развития коронарных осложнений составляет 5-10%, в то время как при метаболическом синдроме среди лиц, изначально страдающих артериальной гипертензией или сахарным диабетом 2-го типа, его уровень в 2-3 раза выше, то есть 25-30%. Закономерно, что при таком высоком уровне суммарного риска 60% больных с метаболическим синдромом имеют ишемическую болезнь сердца.Коронарный риск усугубляется характерным для метаболического синдрома синдромом гиперкоагуляции(высокая свёртываемость крови). При метаболическом синдроме с артериальной гипертензией часто изменяется функциональная активность тромбоцитов в сторону повышения адгезивной и агрегационной способности; повышение тонуса симпатической нервной системы приводит к повышению гематокрита . Соответственно повышается вязкость крови, что способствует тромбообразованию в местах повреждения эндотелия коронарных артерий. Высокая частота сердечных сокращений и усиление сократительной функции миокарда в условиях симпатической активации увеличивают риск повреждения атеросклеротических бляшек, что лежит в основе острых коронарных синдромов.Таким образом, работа с больным метаболическим синдромом предполагает тщательный анализ субъективной и объективной симптоматики с целью выявления признаков ишемической болезни.
Ишемическая болезнь сердца — острое или хроническое поражение миокарда, возникающее вследствие уменьшения или прекращения снабжения сердечной мышцы артериальной кровью и кислородом, в основе которого лежат патологические процессы в системе коронарных артерий.
- Важность такого анализа для определения объема и тактики проводимой терапии трудно переоценить, тем более что интегральный потенциал коронарного риска во многом определяется выраженностью основных компонентов этого синдрома, определяемых по уровню артериального давления, холестерина ЛПВП и ЛПНП , триглицеридов , глюкозы , которые относятся к корригируемым факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний, наряду с некорригируемыми факторами.
- Метаболическая артериальная гипертензия
Диагностика
Метаболический синдром возможно заподозрить у пациентов с абдоминальным ожирением при наличии артериальной гипертензии, инсулинорезистентности, дислипидемии на фоне сахарного диабета II типа или нарушения толерантности к глюкозе.
- Цели диагностики
- Выявление метаболического синдрома.
- Измерение степени выраженности нарушений обмена веществ.
- Диагностика патологических состояний ассоциированных с синдромом инсулинорезистентности.
- Диагностика осложнений метаболического синдрома и определение степени коронарного риска.
- Методы диагностики метаболического синдромаОсновные методы диагностики компонентов метаболического синдрома представлены в таблице.Основные компоненты метаболического синдрома и методы их оценки.
Компоненты метаболического синдрома Методы оценки в клинической практике Методы оценки в исследовательских проектах Ожирение Объем талии (ОТ), объем бедер (ОБ), ОТ/ОБ, индекс массы тела (ИМТ) Биоимпедансный метод (электронные весы с анализом содержания в организме воды и жира), денситометрия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография Инсулинорезистентность Глюкоза крови натощак, прямой глюкозотолерантный тест (ПГТТ) Лептин, адипонектин, резистин, инсулин, индексы инсулинорезистентности, внутривенный глюкозотолерантный тест (ВГТТ), эугликемический клэмп-тест. Артериальная гипертензия Систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД), прием гипотензивных препаратов Суточное мониторирование АД, микроальбуминурия, ангиотензин II, эндотелин. Липиды Триглицериды (ТГ), холестерин ЛПВП Апо-А1 , Апо-В , постпрандиальные уровни липидов. - Осмотр пациентаНаличие синдрома можно предположить уже при внешнем осмотре пациента. При внешнем осмотре пациента необходимо оценить наличие признаков центрального (абдоминального) ожирения. Для этого типа ожирения характерно распределение основной массы жира в брюшной полости, на передней брюшной стенке, туловище, шее и лице (мужской или андроидный тип) в отличие от гиноидного (женского, глютеофеморального) с преимущественным отложением жира на ягодицах и бедрах. > >>Основной критерий диагностики метаболического синдрома – центральное ожирение, определяемое по объёму талии – патогенетически обоснован и незаменим для скрининга. Однако следует помнить, что для полноценной диагностики ожирения при метаболическом синдроме его недостаточно. При значительных степенях ожирения гиноидного или промежуточного типов объём талии может соответствовать указанным параметрам. При этом сам по себе избыток массы тела, определяемый по его индексу, является независимым, хотя и менее значимым, фактором риска развития инсулинорезистентности. Наиболее простой и достаточно надежный критерий подразделения ожирения по признаку распределения жира – отношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). Центральное ожирение диагностируется при превышении этого показателя свыше 1.0 у мужчин и 0.8 – у женщин.
- Сбор анамнезаПри сборе анамнеза следует обратить особое внимание на:
- Наследственность, прежде всего - по сахарному диабету и сердечно - сосудистым заболеваниям.
- Наличие сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений (инфаркты, инсульты) в анамнезе.
- Анамнез гипертензии, нарушений углеводного и липидного обменов (при наличии данных).
- Признаки синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). > >>Поскольку у больных с центральным ожирением синдром обструктивного апноэ сна присутствует в 70% случаев, и при этом большая часть пациентов не подозревает о его наличии, необходимо провести целенаправленный опрос больного (в соответствии со специальным опросником):
- Бывают ли остановки дыхания во время сна (с привлечением членов семьи)?
- Имеется ли громкий и/или прерывистый ночной храп?
- Учащено ли ночное мочеиспускание?
- Нарушен ли ночной сон ( на протяжении не менее полугода)?
- Беспокоит ли дневная сонливость?
Вопросы 6 и 7 дублируют основную часть сбора анамнеза и касаются ожирения и артериальной гипертензии (причем в контексте синдрома обструктивного апноэ сна особое значение имеет утреннее артериальное давление).Наличие положительного ответа на первый или 3-х положительных ответов со 2-ого по 7-й вопросы требует детального, в том числе ринологического обследования и полисомнографии (см……).
При детальном расспросе пациента необходимо создать основу для выявления других ассоциированных состояний, прежде всего – неалькогольного стеатогепатита, синдрома поликистозных яичников, синдрома гиперкоагуляции, повышенной предиспозиции к канцерогенезу. > >>Для этого следует:- Составить четкое представление о режиме приема алкоголя, крайне желательно – с привлечением членов семьи пациента.
- У женщин – проанализировать менструальную и детородную функции.
- Выявить наличие признаков поражения суставов и нефропатии в течение жизни.
- Выяснить существование опухолевых процессов в анамнезе.
- Определить при наличии данных, не отмечалось ли у пациента изменений свертываемости крови, в том числе гематокрита .
- Методы оценки инсулинорезистентностиСуществуют прямые и непрямые методы оценки влияния инсулина.
- Прямые методы оценки влияния инсулинаПрямые методы подразумевают инфузию инсулина и анализ его эффектов на метаболизм глюкозы. К ним относятся эугликемический гиперинсулинемический клэмп-тест (ЭГК-тест), инсулиновый супрессивный тест (ИСТ), инсулиновый тест толерантности(ИТТ). ИСТ и ИТТ в настоящее время не актуальны.«Золотым стандартом» определения инсулинорезистентности является ЭГК-тест, описанный еще в 1979году R.A. DeFronzo. > >>В его основе лежит прерывание физиологической взаимосвязи уровня глюкозы и инсулина в организме путем контролируемого поддержания концентрации глюкозы крови на заданном нормо- или гипергликемическом уровне. Методика этого теста представляет собой постоянную в\в инфузию инсулина со скоростью 1 МЕ/мин на 1кг массы тела и повторные инфузии глюкозы. При этом каждые 5 минут определяют уровень глюкозы крови для оценки необходимой скорости ее инфузии, требуемой для поддержания эугликемии. Через определенный период времени, но не менее 120 мин., устанавливается равновесие, когда скорость инфузии глюкозы равна скорости её периферической утилизации. В настоящее время это делается с помощью компьютерной программы, встроенной в специальную систему для инфузий (Биостатор).Для характеристики чувствительности тканей к инсулину осуществляется расчет общего потребления глюкозы организмом в мл/мин/кг на 1 мкМЕ инсулина. Чем больше глюкозы необходимо вводить за единицу времени для поддержания стабильного уровня гликемии, тем больше пациент чувствителен к действию инсулина. Если количество введенной глюкозы невелико, значит, пациент резистентен к инсулину.Согласно критериям ВОЗ, инсулинорезистентность диагностируется по результатам ЭГК-теста в тех случаях, когда захват глюкозы ниже нижней квартили для исследуемой популяции.Однако данный тест является инвазивным, трудоемким и дорогостоящим.
- Непрямые (косвенные) методы оценки инсулинорезистентности определяютНепрямые (косвенные) методы оценки инсулинорезистентности определяют эффекты эндогенного инсулина. К ним относятся:
- Измерение концентрации инсулина в плазме крови (ИРИ) натощак > >>считается наиболее простым способом оценки инсулинорезистентности, удобным для использования в клинике. Гиперинсулнемия при нормогликемии, как правило, свидетельствует о наличии инсулинорезистентности и является предвестником развития сахарного диабета 2-го типа. Недостатком метода является высокая вариабельность его значений. Пороговые уровни инсулина, по данным разных авторов, находятся в пределах 11.0-20.0мкМЕ/мл (чаще используется 11.0-15.3мкМЕ/мл).
- Прямой глюкозотолерантный тест (ПГТТ). > >>более достоверен и достаточно прост для использования в клинике. Методика теста состоит в измерении уровней глюкозы и инсулина крови натощак и через 30, 60, 90 и 120минут после приема пациентом per os 75г сухой глюкозы, растворенной в 200мл воды. Значимая инсулинорезистентность приводит к возрастанию плазменных показателей инсулина. В ряде исследований показана достоверная корреляция между результатами прямой глюкозотолерантный тест и клэмп-теста как у лиц с нормогликемией, так и при нарушениях углеводного обмена.
- Внутривенный глюкозотолерантный тест (ВВГТТ). > >>ВВГТТ – еще более показательный, динамический тест, позволяющий оценить обе фазы секреции инсулина, однако он технически более сложен – в течение трех часов необходим забор крови каждые 15минут с двойным венозным доступом. Для интерпретации полученных результатов используется модель, предложенная Bergman N, 1986. За нормальную чувствительность к инсулину принимаются значения индекса SI=4.0*10(-4) – 8.0*10(-4)мин(-1) мкЕдмл (-1).
Для количественной оценки эффектов инсулина используются и некоторые другие специальные индексы, основанные на соотношении концентраций инсулина и глюкозы натощак и после нагрузки глюкозой, а также площади под кривыми инсулина и глюкозы.Косвенные методы оценки инсулинорезистентности имеют различную чувствительность, специфичность и прогностическую ценность. Например, чувствительность определения ИРИ натощак составляет около 60, специфичность – 85, а прогностическая ценность – 80%. - Измерение концентрации инсулина в плазме крови (ИРИ) натощак > >>
- Прямые методы оценки влияния инсулина
- Методы диагностики нарушений углеводного обменаСогласно Российским рекомендациям по метаболическому синдрому, для диагностики нарушений углеводного обмена необходимо учитывать концентрацию глюкозы крови натощак, а так же концентрацию глюкозы крови и через 2 часа после нагрузки глюкозой (в ходе глюкозотолерантного теста); при этом нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) определяется показателями в диапазоне между нормальными и характерными для сахарного диабета значениями. > >>Установление диагноза нарушения толерантности к глюкозе или гипергликемии натощак позволяет выявить лиц с высоким риском развития сахарного диабета 2-го тип и сердечно-сосудитыми заболеваниями. При этом многими клиническими исследованиями показано, что развитие диабета при наличии нарушения толерантности к глюкозе можно значительно отсрочить при соблюдении только лишь диетических рекомендаций и увеличении физической активности. Однако как в европейские, так и в американские рекомендации по диагностике метаболического синдрома глюкозотолерантный тест не включен. Это объясняется тем, что, согласно данным крупных исследований, чувствительность выявления инсулинорезистентных пациентов повышается в 3 раза при определении гликемии натощак вместо выявления нарушения толерантности к глюкозе; российские же эксперты считают целесообразным использовать оба методы диагностики для повышения ее качества.
- Методы диагностики нарушений липидного обменаВсем пациентам необходимо определение холестерина ЛПВП , триглицеридов , холестерина ЛПНП и общего холестерина. Данные исследования необходимы не только с целью обнаружения дислипидемии, но и для оценки следующих показателей жирового обмена, для уточнения прогноза заболевания и определения целесообразности и тактики лечения.> >>Для больных метаболическим синдромом характерна атерогенная дислипидемия – комбинация повышенныхтриглицеридов и низкой концентрации холестерина ЛПВП в сочетании с повышенным содержанием холестерина атерогенных фракций. Именно гипертриглицеридемия характерна для метаболического синдрома в его классическом понимании; вместе с тем, само по себе повышение содержания триглицеридов менее опасно, чем снижение ЛПВП и повышение общего холестерина , ЛПНП , ЛПОНП. Комплекс же данных изменений резко повышает риск сердечно-сосудитых заболеваний.Российскими экспертами для диагностики метаболического синдрома рекомендовано учитывать содержание ЛПВП ,триглицеридов и ЛПНП , в то время как в большинстве зарубежных рекомендаций содержание ЛПНП не учитывается; несколько несогласованным остается и пороговое содержание ЛПВП . Эти вопросы находятся в стадии разработки и согласования; что касается общего холестерина, его содержание при метаболическом синдроме может меняться незначительно и не служит критерием диагностики.
- Диагностика ожиренияУчет объёма талии, а не массы тела в диагностике метаболического синдрома является согласованной позицией, так как именно объём талии позволяет наиболее просто оценить тип ожирения. Центральное (абдоминальное) ожирение (ЦО) является основным критерием диагностики метаболического синдрома. > >>Для этого типа ожирения характерно распределение основной массы жира в брюшной полости, на передней брюшной стенке, туловище, шее и лице (мужской, или андроидный тип) в отличие от гиноидного (женского, глютеофеморального) с преимущественным отложением жира на ягодицах и бедрах.Центральное ожирение, определяемое по объёму талии – патогенетически обоснованный и незаменимый для скрининга метод. Однако следует помнить, что для полноценной диагностики ожирения при метаболическом синдроме его недостаточно. При значительных степенях ожирения гиноидного или промежуточного типов, а также в некоторых этнических группах объём талии может быть неинформативным. При этом сам по себе избыток массы тела, определяемый по ее индексу, является независимым, хотя и менее значимым, фактором риска развития метаболического синдрома. Наиболее простой и достаточно надежный дополнительный критерий подразделения ожирения по признаку распределения жира – отношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). Центральное ожирение диагностируется при превышении этого показателя свыше 1.0 у мужчин и 0.8 – у женщин.Согласно Российским рекомендациям, индекс массы тела ((ИМТ), хотя и не является критерием диагностики метаболического синдрома, является ее необходимым этапом. С его помощью определяется степень ожирения. Индекс массы тела и объём талии – высококоррелированные показатели.
- Диагностика гипертонииУровни артериального давления, рекомендованные для диагностики артериальной гипертензии как одного из компонентов метаболического синдрома, соответствуют 1 степени артериальной гипертензии / 1 стадии гипертонической болезни; при наличии целевых уровней на фоне приема гипотензивных препаратов пациент также должен быть включен в группу метаболического синдрома.Метаболическая артериальная гипертензия имеет ряд особенностей – характерны профили High-dipper, Non-dipper, высокая вариабельность артериального давления. У пациентов с метаболическим синдромом чаще, чем у людей без этого синдрома, наблюдается микроальбуминурия, гипертрофия левого желудочка и диастолическая дисфункция миокарда. В план обследования пациентов с метаболическим синдромом должны включаться диагностические методы, позволяющие выявлять субклиническое поражение органов. Желательно амбулаторное мониторирование и измерение артериального давления в домашних условиях.
- Осмотр пациента
- Критерии диагностики метаболического синдромаСогласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов от 2007 года, для диагностики метаболического синдрома необходимо наличие у пациента основного и двух дополнительных критериев метаболического синдрома:
- Основной критерий
- Центральное (абдоминальное) ожирение, при котором объём талии > 80см у женщин и >94см у мужчин.
- Дополнительные критерии
- Артериальная гипертензия - артериальное давление ≥ 140/90мм рт.ст..
- Повышение содержания триглицеридов ≥ 1.7ммоль/л.
- Снижение концентрации холестерина ЛВП <1.0ммоль/л у мужчин; <1.2ммоль/л у женщин.
- Повышение содержания холестерина ЛНП > 3.0 ммоль/л.
- Гипергликемия натощак – глюкоза в плазме крови натощак≥6.1ммоль/л.
- Нарушенная толерантность к глюкозе – глюкоза в плазме крови через 2 часа после глюкозотолерантного теста в пределах ≥7.8 и ≤11.1 ммоль/л.
С 1999 года, когда ВОЗ впервые была предпринята попытка формализации клинических критериев диагностики метаболического синдрома, по настоящее время идет процесс уточнения значимости различных критериев диагностики и их пороговых значений. Это связано с прогрессом как в понимании патогенетических механизмов метаболического синдрома, так и в оценке пороговых значений факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, которые являются основной причиной смерти больных с метаболическим синдромом. > >>Наибольшее клиническое значение до последнего времени имели критерии диагностики метаболического синдрома, предложенные экспертами Национальной образовательной программы США по холестерину в 2001 году в рамках программы Adult Treatment Panel III (ATP III). Данные диагностические критерии по прогностической ценности (78% для АТП III) сходны с определением ИРИ натощак (80%), что позволило широко использовать их в клинической практике. В соответствии с итоговым документом данной программы для установления диагноза метаболический синдром было необходимо наличие трех или более из пяти следующих критериев:- Гипергликемия натощак: содержание глюкозы натощак > 6,1 ммоль/л.
- Абдоминальное ожирение: Объём талии > 102 см для мужчин и 88 см для женщин ( при наличии наследственной предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям или сахарному диабету 2-го типа пограничное значение объёма талии снижается до 94 см у мужчин).
- Гипертриглицеридемия: содержание триглицеридов плазмы крови > 1,7 ммоль/л.
- Низкое содержание холестерина ЛПВП : < 1,04 ммоль/л для мужчин и < 1,3 ммоль/л для женщин.
- АД > 130/85 мм рт. ст.
В течение последних лет предлагался ряд других определений метаболического синдрома, различающихся по набору компонентов и их пороговым значениям, причем различия касались в основном критериев оценки углеводного обмена.Новая редакция определения метаболического синдрома была представлена в 2005 году Международной федерацией по сахарному диабету и Европейским обществом по атеросклерозу . Принципиально новой позицией было утверждение абдоминального ожирения как основного критерия диагностики метаболического синдрома с ужесточением нормативных параметров объёма талии (94см для мужчин и 80 см для женщин), что соответствует параметрам российских Рекомендаций; то же касается и уровня глюкозы плазмы натощак(5,6 ммоль/л). В то же время пороговое содержание ЛПВП (0,9 ммоль/л для мужчин, 1,1ммоль/л для женщин) минимально отличаются от указываемых в российских Рекомендациях.Следует отметить, что в как в критерии АТП III, так и в Европейские критерии не включено исследование глюкозы крови после стандартного прямого глюкозотолерантного теста. Мнения экспертов расходятся относительно большей информативности гипергликемии натощак или постпрандиальной гликемии; соответственно, российские Рекомендации предполагают учет обоих параметров.Кроме того, только в российских Рекомендациях учитывается содержание ЛПНП ; отечественные эксперты указывают, что этот параметр, наряду с ЛПВП и триглицеридами , с высокой степенью достоверности взаимосвязан с инсулинрезистентностью.Дополнительным критерием наличия инсулинорезистентности может служить соотношение содержания триглицеридов к холестерину ЛПВП , пороговое значение которого при измерении параметров в ммоль/л составляет 1,32.Важным моментом в понимании концепции метаболического синдрома является причина присутствия не всех диагностических признаков у больных. Объяснение кроется в наличии гиперинсулинемии, которая в течение определенного времени способна компенсировать углеводный обмен и поддерживать нормогликемию, что также может « маскировать» признаки нарушения липидного обмена. В настоящее время разделение метаболического синдрома на «полный» и «неполный» признано нецелесообразным. - Основной критерий
- Диагностический алгоритмСуть метаболического синдрома как кластера факторов, имеющих общую патогенетическую основу, предопределяет особый подход к его диагностике – она возможна лишь при соответствующей ориентированности, «нацеленности» врача.
- Оценка объективного статуса больного должна включать в себя
- Индекс массы тела.
- Объём талии.
- Глюкоза крови натощак.
- Глюкоза крови через 2 часа после приема 75 г глюкозы (глюкозотолерантный тест) – у пациентов с нормогликемией натощак.
- Параметры липидного обмена – общий холестерин , триглицериды , холестерин ЛПВП и ЛПНП .
- Уровень артериального давления. ( в соответствии с рекомендованными правилами диагностики ).
- При более углубленных исследованиях в условиях стационара используется ряд дополнительных методов:
- Прямой глюкозотолерантный тест с определением инсулина.
- В\в глюкозотолерантный тест.
- Суточное мониторирование АД.
- Полисомнография.
- Мочевая кислота сыворотки крови.
- Гемостаз.
- Микроальбуминурия.
- Прямые методы оценки эффектов инсулина, определение массы абдоминального жира с помощью компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии применяются только для научных целей.
- Оценка объективного статуса больного должна включать в себя
- Формулировка диагнозаПоскольку рубрика «метаболический синдром» в МКБ-10 отсутствует, а также с целью создания лучшего представления об индивидуальной структуре синдрома у конкретного пациента, в диагностическом заключении подробно описывается все составляющие симптомокомплекса.При этом на первое место ставится обычно ожирение, поскольку артериальная гипертензия при метаболическом синдроме носит вторичный характер, за исключением тех случаев, когда она развилась до появления других признаков метаболического синдрома. Соответственно на первом месте указывается либо код Е 66.9 – ожирение, либо I 10 – гипертония.
- Примеры диагностических заключений
- Ожирение III ст. Дислипидемия. Нарушение толерантности к глюкозе. Артериальная гипертония I стадии, I степени, риск 3 (высокий). Гиперурикемия.
- Гипертоническая болезнь III ст, 3 степени, риск 4 (очень высокий). Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Ожирение II ст. Синдром обструктивного апноэ сна средней степени тяжести. Нарушенная толерантность к глюкозе.
- Ожирение II ст. Гипертриглицеридемия. Гипергликемия натощак. Гиперурикемия. Артериальная гипертония II стадии, 3 степени, риск 4 (очень высокий).
- Примеры диагностических заключений
- Дифференциальный диагнозКомплекс нарушений, характерных для метаболического синдрома, наблюдается и при синдроме Иценко-Кушинга; даже внешний вид пациентов с этими заболеваниями зачастую схож. Для дифференциальной диагностики используются дополнительные методы исследований:
- Компьютерная томография надпочечников позволяет установить или исключить их первичную патологию, характерную для синдрома и болезни Иценко-Кушинга.
- Магнитно-резонансная томография гипофиза для оценки его структурно-функционального состояния, наличие или отсутствие микро- и макроаденом, что характерно для болезни Иценко-Кушинга.
- Содержание в крови кортизола , альдостерона , АКТГ , пролактина , ТТГ и др. У пациентов с метаболическим синдромом также может наблюдаться небольшое повышение этих показателей, но при первичной эндокринной патологии превышение концентрации этих гормонов будет в десятки, о то и сотни раз выше.
- В некоторых случаях необходимо также определение альдостерона и ренина плазмы (при подозрении на альдостерому), катехоламинов крови и винилилминдальной кислоты мочи (при подозрении на феохромоцитому).
Лечение
- Общие принципы лечения метаболического синдромаПриступая к лечению пациента с метаболическим синдромом, необходимо постоянно помнить:
- Основной целью лечения пациента с метаболическим синдромом является снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2-го типа.
- Метаболический синдром является обратимым состоянием - то есть при соответствующей работе можно добиться исчезновения либо, по крайней мере, уменьшения выраженности основных его проявлений.
- Пациентам с метаболическим синдромом требуется комплексное лечебное воздействие, целью которого является уменьшение выраженности инсулинорезистентности как основы патогенеза синдрома, а также коррекция отдельных компонентов при наличии показаний.
Эталон лечения метаболического синдрома на сегодняшний день выглядит как 5-этажная пирамида, основание которой составляет изменение образа жизни (снижение массы тела, борьба с гиподинамией и так далее). На нем базируется медикаментозная коррекция основных компонентов метаболического синдрома – инсулинрезистентности и гиперинсулинемии, артериальной гипертензии, ожирения и нарушений липидного обмена.
- Немедикаментозные методы лечения.В случаях, когда имеются лишь лабораторные проявления нарушений углеводного или липидного обменов, то есть на этапе отсутствия клинических проявлений, базовый этап лечения – изменение образа жизни – приобретает особую значимость.Влияние основных позиций изменения образа жизни на параметры метаболического синдрома представлены в таблице 2.
- Увеличение физической активности.Увеличение физической активности является первым, самым простым и, возможно, самым эффективным методом воздействия на инсулинрезистентность. Если борьбу с гиподинамией начать еще на доклиническом этапе развития метаболического синдрома, то можно избежать его клинических проявлений. > >>Уровень физической активности является модифицируемым фактором риска не только сердечно-сосудистых, но и широкого спектра других хронических заболеваний, включая сахарный диабет, злокачественные опухоли (толстой кишки и молочной железы), ожирение, артериальная гипертензия и некоторые заболевания костей и суставов, а также депрессию.В проведенных крупномасштабных исследованиях представлены обширные доказательства того, что регулярная физическая активность и высокий уровень общей тренированности ассоциированы с низким уровнем риска смерти от всех причин и от сердечно-сосудистых заболеваний, особенно среди людей, у которых отсутствует клиническая симптоматика. Исследования последнего времени выявили выраженное (более чем на 50%) уменьшение степени относительного риска смерти от всех причин и от сердечно-сосудистых заболеваний в частности в группе людей с высоким уровнем тренированности или физической активности. Более того, увеличение расхода энергии за счет физической активности на 1000ккал в неделю ассоциировано с уменьшением смертности на 20%!При этом увеличение физической активности как метод воздействия при правильном подборе интенсивности и вида нагрузки практически не имеет противопоказаний и побочных эффектов. Этот момент особенно важно учитывать в тех случаях, когда применение диетологических мероприятий противопоказано или нежелательно, например, в некоторых случаях неалкогольного стеатогепатита.Показано, что регулярные физические нагрузки(ФН) ведут к уменьшению инсулинрезистентности, даже если не сопровождаются снижением индекса массы тела, за счет увеличения утилизации глюкозы в мышечной ткани.Особенно улучшают чувствительность тканей к инсулину аэробные нагрузки. В то же время предполагается, что увеличение мышечной массы также способствует улучшению чувствительности к инсулину.Поглощение глюкозы мышцами сохраняется на более высоком уровне в течение 48 часов после физической нагрузки. В ряде исследований показано, что кардиопротективный эффект физической нагрузки развивается уже при выполнении физических упражнений по 30 мин 3-4 раза в неделю. Физическая нагрузка средней интенсивности (работа в саду, плавание, бег трусцой и т.д.) при регулярном использовании ведет к улучшению всех измененных на фоне метаболического синдрома лабораторных показателей, что, как правило, сопровождает уменьшением выраженности центрального ожирения.Физические нагрузки должны хорошо переноситься прежде всего эмоционально. Если пациент имеет артериальную гипертензию и изъявляет желание заниматься регулярными аэробными физическими упражнениями, уровень допустимой нагрузки должен быть предварительно определен под контролем мониторирования артериального давления и электрокардиограммы. Наиболее безопасным, доступным и эффективным способом повысить физическую активность является ходьба, причем важен не темп ее, а пройденное расстояние. Рекомендуется 3-5 раз в неделю совершать пешие прогулки в темпе, позволяющим достичь частоты сердечных сокращений до 60-70% от максимально допустимой для данной возрастной группы.
- Диетотерапия.Диетотерапия является одним из важнейших звеньев профилактики и лечения метаболического синдрома. При этом лечение должно быть направлено не только на оптимальную компенсацию имеющихся метаболических нарушений, но и, в первую очередь, на снижение инсулинрезистентности. > >>В ряде зарубежных исследований показано, что снижение массы тела у больных с инсулинрезистентностью и ожирением приводит к улучшению толерантности к глюкозе, снижению инсулинрезистентности и гиперинсулинемии. Причем в большей степени подобным влиянием обладает не потеря массы тела, а снижение калоража диеты, хотя тонкие механизмы повышения чувствительности тканей к инсулину при снижении калорийности рациона пока мало изучены. При этом известно, что резкое уменьшение массы тела является крайне нежелательным. Длительное использование низкокалорийных диет (менее 1200ккал/сут.) не имеет существенного преимущества в отношении снижения массы тела перед рационами с умеренным снижением калорийности (1500-1700 ккал/сут). Более того, показано, что при значительном снижении калоража (менее 300ккал) наблюдается увеличение инсулинрезистентности.Диеты, применяемые у больных метаболическим синдромом с целью профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2-го типа, основаны на общих принципах диетотерапии. > >>
- Общее снижение калорийности рациона до около 1700 ккал/сут. Данная величина является усредненной; для индивидуального расчета желательной калорийности питания следует рассчитать суточную потребность в энергии, а затем вычесть из полученной величины 300-600 ккал. В зависимости от степени избытка индекса массы тела и переносимости ограничений пациентом. При этом любая диета должна быть сбалансирована по основным пищевым веществам. Режим питания должен быть дробным, не менее 4-х раз в день.
- Ограничение в рационе соли до 3-8 г/сут (в зависимости от артериального давления).
- Снижение потреблении продуктов, богатых холестерином. По рекомендациям ВОЗ, потребление холестерина при наличии гиперхолестеринемии не должно превышать 300мг/сут.
- Достаточное потребление белка (около 80-90г/сут или 12-14% от общей калорийности рациона). При этом количество животного и растительного белка должно быть приблизительно равным.
- Увеличение содержания в рационе пищевых волокон (до 30-50г/сут) и продуктов, богатых клетчаткой.
- Употребление омега-3-кислот в составе оливкового и рапсового масел (частично заменив подсолнечное и, особенно, сливочное). Оптимальная доля в общей калорийности рациона – 1-2%.
- Достаточное потребление витаминов и минералов (целесообразно применение поливитаминов).
Ограничение потребление алкоголя (до 50г/сут крепких напитков или 150 – сухих вин).- Обязательное сочетание с физической нагрузкой.
Поскольку в генезе ожирения существенную роль играют нарушения пищевого поведения, врач должен активно выявлять их признаки и при необходимости мотивировать пациента на работу с психотерапевтом.Ни в коем случае нельзя допускать выраженного чувства голода; при работе с пациентами, привыкшими к перееданию, целесообразно снижать калоирийность рациона постепенно.Голодание, а также очень низкокалорийные диеты (ниже 1200ккал/сут) не должны использоваться у больных метаболическим синдромом, так как продемонстрировали ряд неблагоприятных последствий:- Гипогликемические состояния.
- Плохая переносимость.
- Увеличение веса после отмены диеты.
- Усугубление стеатогепатита.
- При значительном снижении калорийности – увеличение инсулинрезистентности!.
Следует подчеркнуть, что резкое уменьшение массы тела является крайне нежелательным: начальная цель – снижение на 10% от исходного веса за 2-3 месяца.Немедикаментозные методы воздействия не менее значимы для контроля такого важнейшего компонента метаболического синдрома, как артериальная гипертензия, и на первый план в этом аспекте выходит ограничение в рационе поваренной соли. > >>Антигипертензивный эффект такого ограничения хорошо известен, будучи опосредованным не только мочегонным эффектом воздействия, но и благоприятным влиянием на уровень прессорных гормонов, что приблизительно в 50% случаев позволяет исключить из схемы лечения диуретики, способные оказывать неоднозначное влияние на метаболизм пациента с метаболическим синдромом. Комбинация же снижения веса и гипосолевой диеты позволяет не только эффективно контролировать артериальное давление, но снижать частоту сердечно-сосудистых осложнений. Более того, ограничение соли в питании улучшает показатели углеводного обмена!Несмотря на убедительные доказательства того, что значительное уменьшение массы тела вызывает регрессию гипертрофии левого желудочка и улучшает как диастолическое заполнение левого желудочка, так и его систолическую функцию, эффекты снижения массы тела при хронической сердечной недостаточности у больных с выраженным ожирением остаются изученными недостаточно. Наблюдения в малых группах свидетельствуют о том, что выраженное снижение массы тела в большинстве случаев приводило к улучшению функционального класса хронической сердечной недостаточности. Что касается регрессии гипертрофии левого желудочка, то в многочисленных исследованиях продемонстрировано преимущество снижения массы тела перед лекарственной терапией.
- Отказ от куренияЗначимость курения как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний трудно переоценить. В контексте метаболического синдрома важно, что курение провоцирует эндотелиальную дисфункцию, которая является важнейшим звеном его патогенеза. Многие исследрвания показали отрицательное влияние курения на чувствительность к инсулину. Курение способствует гиперинсулинемии, а также дислипидемии.Поэтому полный отказ от курения является одним из важнейших факторов немедикаментозного воздействия при метаболическом синдроме.
- Лечение синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС).У больных с легкой и средней степенями нарушения дыхания во время сна возможны мероприятия, напрвленные на обеспечение свободного носового дыхания, напрмер, позиционное лечение, использование различных внутриротовых приспособлений. При наличии показаний используются хирургические методы, напрвленные на коррекцию анатомических дефектов полости нрса и глотки, гиперплазии мягких тканей.Основной метод лечения синдрома обструктивного апноэ сна - создание положительного давления воздуха в дыхательных путях, или СРАР-терпия.
- Увеличение физической активности.
- Медикаментозное лечение метаболического синдрома.
- Медикаментозное лечение ожирения.Основой лечения алиментарного ожирения как одного из компонентов метаболического синдрома должна быть модификация образа жизни, так как после отмены лекарственных средств, применяемых для лечения ожирения, масса тела быстро возвращается к исходным цифрам. Кроме того, их воэдействия на кардиоваскуляоный риск, заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний не ясны.Тем не менее, допускается использование лекарственных средств при индексе массы тела более 30 или индексе массы тела более 27 в сочетании с абдоминальным типом распределения жира, наследственной предрасположенностью к сахарному диабету 2-го типа и наличием факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (дислипидемия, артериальная гипертензия и сахарный диабет 2-го типа).В настоящее время используют лекарственные средства 2-х групп: ингибиторы всасывания жира и препараты, воздействующие на ЦНС и подавляющие аппетит.Большинство препаратов центрального действия, влияющие на аппетит, было снято с производства из-зи побочных эффектов, зачастую приводиящих к гибели больных; наиболее тяжелум побочным эффектом являлось развитие легочной гипертензии. Поэтому преимущественно должны использоваться препараты периферического действия.
- Лечение артериальной гипертензии. Артериальная гипертензия при метаболическом синдроме является не только симптомом заболевания, но и одним из важнейших звеньев его патогенезе наряду с гиперинсулинемией. Особенности патогенеза артериальной гипертензии при метаболическом синдроме определяют показания и противопоказания к назначению тех или иных классов антигипертензивных препаратов или их отдельных представителей. При определении тактики терапии особое внимание следует уделять метаболическим эффектам различных классов антигипертензивных лекарственных средств (таблица 3) Таблица 3.
В целом, лечение артериальной гипертензии на фоне метаболического синдрома производится по общим принципам терапии артериальной гипертензии. Течение артериальной гипертензии в этой категории больных отличается большой «рефрактерностью» к антигипертензивной терапии и более ранним поражением органов-мишеней. Назначением монотерапии редко позволяет достичь желаемого результата. Поэтому в подавляющем большинстве случаев лечение следует начинать с комбинации препаратов, тем более что среди пациентов с метаболическим синдромом практически все относятся к группе высокого и очень высокого риска. Не следует забывать, что часто «рефрактерность» артериального давления у больных метаболическим синдромом связана с синдромом обструктивного апноэ сна.Основные группы препаратов используемые при лечении артериальной гипертензии при лечении метаболического синдрома.- Мочегонные.Диуретики являются одним из основных рекомендованных классов препаратов, так как одним из основных механизмов развития артериальной гипертензии при метаболическом синдроме является гиперволемия, возникающая вследствие повышения реабсорбции натрия и воды в проксимальных отделах почечных канальцев на фоне гиперинсулинемии.К сожалению, их несомненные преимущества урановешиваются нежелательными побочными эффектами – гипокалиемией, нарушениями углеводного, липидного и пуринового обменов, снижением потенции. > >>Все тиазидные диуретики в той или иной степени ухудшают углеводный обмен, особенно в больших дозах или у лиц с наследственной предрасположенностью к сахарному диабету. Чем выше исходный уровень гликемии, тем в большей степени он повышается на фоне их приема. На степень выраженности нарушений углеводного обмена влияют также длительность приема и возраст пациентов. Начальные нарушения проявляются обычно при назначении гидрохлортиазида в доже 25 мг/сут. При отсутствии исходных нарушений углеводного обмена нарушение толерантности к глюкозе проявляется обычно через 1 (у пожилых больных)-6 (у молодых) лет постоянного приема препарата; в то же время, у больных сахарным диабетом показатели гликемии ухудшаются уже через несколько дней. Кроме того, тиазидные диуретики могут провоцировать повышение общего холестерина и триглицеридов крови. Аналогичные побочные эффекты свойственны петлевым диуретикам.Данные эффекты в некоторой степени могут быть нивелированы комбинированием приема диуретиков сингибиторами АПФ и антагонистами ангиотензиновых рецепторов.Особые свойства в данном контексте продемонстрировал арифон-ретард, в ряде исследований продемонстрировавший метаболическую нейтральность.Относительно метаболических эффектов калийсберегающих диуретиков убедительных данных в настоящее время нет.Применяются следующие лекарственные средства:
- гидрохлортиазид ( Гипотиазид ) или хлорталидон ( Тенорик ) - 12,5 -25мг 1р/сут.
- индапамид-ретард 1.5 мг 1р/сут.
- фуросемид ( Фуросемид , Лазикс ) 20мг 2р/сут.
- спиронолактон ( Верошпирон ) 25-200 мг 1-2 р/сут.
- Бета-адреноблокаторыНеобходимость применения адреноблокаторов при метаболическом синдроме обусловлена ролью повышения активности симпатической нервной системы в его патогенезе. Неселективные бета-адреноблокаторы неблагоприятно влияют на углеводный и липидный обмены. Многие селективные бета-адреноблокаторы утрачивают свою селективность в высоких дозах; они способны как маскировать и пролонгировать гипогликемические состояния, так и усугублять гипергликемию за счет блокады бета-рецепторов поджелудочной железы. Однако современные препараты – небиволол, бисопролол, метопролола сукцинат – практически лишены указанных побочных эффектов. Особое место среди препаратов с бета-блокирующим эффектом занимает карведилол; блокируя также альфа-1-адренорецепторы, он способен не только снижать общее периферическое сопротивление сосудов, но и повышать скорость клубочковой фильтрации, а также усиливать чувствительность периферических тканей к инсулину!Назначаются следующие лекарственные средства:
- метопролола сукцинат ( Эгилок , Беталок ) 50-150мг 1р/сут.
- бисопролол ( Бисокард , Конкор ) 2.5-15мг 1р/сут.
- небиволол ( Небилет ) 2.5-5 мг 1р/сут.
- карведилол ( Карвидил , Таллитон ) 6.25 – 25мг 2р/сут.
- Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция)Антагонисты кальция метаболически нейтральны (см. табл.3), что обусловливает их широкое применение при метаболическом синдроме. По данным ряда исследований, антагонисты кальция обладают способностью уменьшать гипертрофию левого желудочка, а также оказывают антиатеросклеротический эффект. Однако следует отдавать предпочтение дигидропиридинам длительного действия, поскольку короткодействующие препараты стимулируют симпатическую нервную систему.Применяются, например:
- дилтиазем (пролонгированное высвобождение) ( Дилтиазем Ланнахер ) 90-180 мг 2р/сут.
- верапамил (пролонгированное высвобождение) ( Тарка ) 120-480 мг в 1-2 приема.
- нифедипин (пролонгированное высвобождение) ( Коринфар-ретард , Кордипин-ретард ) 30-90 мг 1р/сут.
- фелодипин ( Фелодип , Плендил ) 2.5-20мг 1р/сут.
- Ингибиторы ангиотензин-превращающего ферментаЗанимают особое место в лечении метаболического синдрома, являясь препаратами выбора.Они не только способствуют нормализации артериального давления и его суточного профиля, но и оказывают благоприятное метаболическое и ренопротективное действие. Показана способность этих препаратов улучшать кровоток и увеличивать доставку к мышцам глюкозы и инсулина, уменьшая инсулинорезистентность!Ряд исследований продемонстрировали нейтральное действие ингибиторов АПФ на углеводный и липидный обмен, позитивное действие на эндотелиальную дисфункцию . Такой комплекс эффектов ведет к ждоказанной способности ингибиторов АПФ уменьшать риск сердечно-сосудистых заболеваний.Применяются следующие лекарственные средства:
- каптоприл ( Капотен , Капозид ) 25-150 мг в 2-3 приема.
- эналаприл ( Эднит , Энап ) 5-40 мг в 1-2 приема.
- лизиноприл ( Диротон , Ирумед ) 2.5-20 мг 1 р/сут.
- фозиноприл ( Фозикард , Моноприл ) 10-80 мг 1 р/сут.
- квинаприл ( Аккупро ) 5-15 мг 1 р/сут.
- моэксиприл ( Моэкс ) 7.5-30 мг 1 р/сут.
- периндоприл ( Престариум , Нолипрел ) 2-16 мг 1 р/сут.
- Антагонисты рецепторов ангиотензина IIОбщность механизма действия с ингибиторами АПФ – подавление активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы – обусловливает и общность показаний и противопоказаний к их назначению. Не влияя на систему брадикинина, антанонисты рецепторов ангиотензина II лишены таких распространенных побочных эффектов ингибиторов АПФ, как сухой кашель и ангионевротический отек.Антагонисты рецепторов ангиотензина II обладают выраженным нефропротективным эффектом. В отношении липидного обмена антагонисты рецепторов ангиотензина II нейтральны. Некоторые липофильные антагонисты рецепторов ангиотензина обладают дополнительным свойством улучшать чувствительность тканей к инсулину, углеводный и липидный обмены; к таким препаратам относятся телмисартан, ирбесартан. В некоторых исследованиях показана способность антагонистов рецепторов ангиотенизна уменьшать риск развития сахарного диабета 2-го типа.Применяются, например:
- лозартан ( Лориста , Лозап ) 25-100 мг в 1-2 приема.
- вальсартан ( Диован ) 80-320 мг 1р/сут.
- ирбесартан ( Апровель ) 75-300 1 р/сут.
- кандесартан ( Атаканд ) 8-32мг 1 р/сут.
- телмисартан ( Микардис ) 40-160 мг 1 р/сут.
- эпросартан ( Теветен ) 400-800 мг в 1-2 приема.
- Агонисты имидазолиновых рецепторовСовременная группа препаратов центрального действия, лишенная многочисленных неблагоприятных побочных эффектов своих предшественников. Основным представителем группы является моксонидин; у него отсутствуют феномен «ускользания» гипотензивного эффекта и синдром отмены. Применение моксонидина безусловно целесообразно у больных метаболическим синдромом, поскольку он обладает способностью улучшать чувствительность тканей к инсулину и выраженным кардиопротективным действием, а также способностью уменьшать гипертрофию левого желудочка.Применяется следующее лекарственное средство:
- моксонидин ( Физиотенз ) 0.2 -0.8мг в 1-2 приема.
- Альфа-адреноблокаторы.Имеют ряд преимуществ в ситуации метаболического синдрома, так как обладают способностью снижать инсулинорезистентность, улучшать углеводный и липидный обмен. Целесообразна комбинация с бетаадреноблокаторами с целью минимизации риска постуральной гипотензии.Применяются, например:
- Комбинированная антигипертензивная терапия при метаболическом синдроме.Учитывая высокий риск поражения органов-мишеней и характерную для метаболического синдрома рефрактерность к лечению, комбинированная терапия артериальной гипертензии при метаболическом синдроме в подавляющем большинстве случаев назначается уже на начальном этапе. Рациональное комбинирование лекарственных средств позволяет достичь целевых уровней артериального давления при хорошей переносимости терапии и достаточной безопасности.Наиболее целесообразно использование следующих комбинаций:
- Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента + антагонисты рецепторов ангиотензина II
или
- лизиноприл внутрь 2.5-20 мг/сут. + ирбесартан внутрь 75- 300 мг
- периндоприл внутрь 2-8 мг 1 р/сут.+ лозартан внутрь 25- 100 мг /сут. в 1-2 приёма
- Антагонисты рецепторов ангиотензина II + антагонисты кальция.
или
- ирбесартан внутрь 75- 300 мг + дилтиазем-ретард внутрь 180 мг /сут. в 2 приема
- лозартан внутрь 25- 100 мг /сут. в 1-2приема + верапамил-ретард 120-480мг/сут в 1-2 приема
- Ингибиторы АПФ + диуретики
- каптоприл внутрь 25мг 2-3 р/сут.+ гидрохлортиазид внутрь 12,5 - 25 мг 1р/сут
- лизиноприл внутрь 2.5-20 мг/сут. + гидрохлортиазид внутрь 12,5-25 мг 1р/сут
- периндоприл внутрь 2-8 мг 1р/сут.+ индапамид-ретард внутрь 0,625 -2.5мг 1р/сут.
- эналаприл внутрь 5-40 мг сут. в 2приема + гидрохлортиазид внутрь 12,5 - 25 мг 1р/сут
- Антагонисты рецепторов ангиотензина II + диуретики.
- валсартан внутрь 80 - 160 мг 1р/сут. + гидрохлортиазид внутрь 12,5 мг 1р/сут
- ирбесартан внутрь 75- 300 мг + гидрохлортиазид внутрь 12,5 мг 1 р/сут
- лозартан внутрь 25- 100 мг /сут. в 1-2 приема + индапамид-ретард 1.5 мг 1р/сут.
- Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда+ бета-адреноблокаторы.
- метопролол сукцинат 50- 100 мг 1р/сут. + фелодипин внутрь 5 или 10 мг/сут. в 1-2 приема
- Ингибиторы АПФ + антагонисты кальция
- эналаприл внутрь 5-20 мг/сут. в 1-2приема + дилтиазем-ретард внутрь 180 мг /сут. в 2приема
- Ингибиторы АПФ + антагонисты имидазолиновых рецепторов
- фозиноприл 10-40мг + моксонидин внутрь 0,2 -0,4мг/сут. в 1-2 приема.
Некоторые фиксированные комбинированные препараты.Название Состав препарата Нолипрел Периндоприл 2 мг и индапамид-ретард 0.625 мг Нолипрел-форте Периндоприл 4 мг и индапамид-ретард 1.25 мг Логимакс Фелодипин 5 мг и метопролол сукцинат 47,5 мг Ко-ренитек Эналаприла малеат 20 мг и гидрохлортиазид 12.5 мг Капозид Каптоприл 25 или 50 мг и гидрохлортиазид 25 или 15 мг Аккуретик Квинаприл 10 или 20 мг и гидрохлортиазид 12.5 или 25 мг Гизаар Лозартан калия 50 мг и гидрохлортиазид 12.5 мг Ко-диован Валсартан 80 мг (160 мг) и гидрохлортиазид 12,5 мг Фозид Фозиноприл 10 или 20 мг и гидрохлортиазид 12.5 или 25 мг Особенно «выгодной» при метаболическом синдроме является комбинация ингибитор АПФ или антагонист рецепторов ангиотензина II с антагонистами кальция, так как они обладают наиболее выраженным положительным влиянием на состояние углеводного и липидного обмена.Следует избегать комбинации бета - адреноблокаторы + диуретики, так как оба препарата метаболически неблагоприятны, за исключением небиволола и карведилол в сочетании с индапамидом.Контроль адекватности терапии проводится в соответствии с принципами ведения больных с артериальной гипертензией. - Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента + антагонисты рецепторов ангиотензина II
или
- Мочегонные.
- Лечение дислипопротеинемий.Дислипопротеинемия – один из основных факторов раннего развития атеросклероза. Она может быть как следствием, так и одной из причин развития инсулинрезистентности вследствие снижения инсулинзависимого транспорта глюкозы. К назначению гиполипидемической терапии пациентам с метаболическим синдромом необходимо подходить индивидуально с учетом не только содержания общего холестерина, его фракций и триглицеридов, но и наличия или отсутствия ишемической болезни сердца или других основных её факторов риска. При риске более 5% по системе SCORE рекомендовано интенсивное вмешательство с назначением гиполипидемических лекарственных средств для достижения строгих целевых уровней показателей липидного спектра, которые у больных метаболическим синдромом в связи с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний соответствуют рекомендованным при установленной ишемической болезни сердца.Препаратами выбора для лечения дислипопротеинемий при метаболическом синдроме являются статины; на липидный профиль благоприятно влияют и фибраты, способные снижать содержание триглицеридов и повышать ЛПВП .Наиболее часто применяются:
- розувастатин ( Крестор ) 5-40 мг/сут.
- аторвастатин ( Липримар , Липтонорм ) 10-80 мг/сут.
- симвастатин ( Симгал , Вазилип ) 10-80 мг/сут.
- ципрофибрат ( Липанор ) 100-200 мг/сут.
- фенофибрат ( Липантил 200 М ) 145-200 мг/сут.
Реже применяется никотиновая кислота; ее длительное применение не может быть рекомендовано больным с инсулинорезистентностью в связи с возможностью этого препарата снижать толерантность к глюкозе, повышать содержание мочевой кислоты и усугублять инсулинорезистентность.Секвестранты желчных кислот практически не применяются при метаболическом синдроме, так как способны провоцировать повышение содержания триглицеридов.
- Коррекция углеводного обменаУлучшение чувствительности к инсулину и уменьшение хронической гиперинсулинемии у лиц без клинических проявлений синдрома способны предотвратить клиническую манифестацию инсулинорезистентности и связанных с ней состояний, а при развившихся клинических проявлениях снизить тяжесть их течения. При отсутствии достаточного эффекта использования немедикаментозных методов, назначаются препараты, способные нормализовать показатели углеводного обмена за счёт влияния на инсулинорезистентность.Используются следующие группы препаратов: бигуаниды (метформин), ингибиторы альфа-глюкозидазы (инсулиновые сенситайзеры) и тиазолидиндионы .Следует отметить, что препараты сульфанилмочевины не рекомендованы для стартового лечения пациентов с инсулинорезистенностью, так как они стимулируют гиперинсулинемию и не только не эффективны даже в больших дозах, но и замыкают таким образом порочный круг метаболического синдрома. Могут применяться только у больных без ожирения, у которых имеется нарушенная секреция инсулина.Целевым содержанием глюкозы (капиллярная кровь) являются: натощак – менее 5.5 ммоль/л, постпрандиальный уровень – менее 7.5 ммоль/л.
- Медикаментозное лечение ожирения.
- Алгоритм лечения больных с метаболическим синдромом.Выбор тактики ведения должен быть индивидуальным в зависимости от конкретных проявлений метаболического синдрома у пациента. У больных с артериальной гипертензией необходимо прежде всего оценить степень сердечно-сосудистого риска, которая и будет определять тактику и стратегию ведения больного, объем проводимой терапии.При наличии низкого или умеренного риска сердечно-сосудистых заболеваний, что встречается в практике при метаболическом синдроме достаточно редко, тактика лечения выглядит следующим образом:
При наличии высокого и очень высокого степеней риска сердечно-сосудистых заболеваний тактика терапии меняется:
Профилактика
Клиническая практика свидетельствует, что совокупность метаболических нарушений длительное время протекает бессимптомно, а обращение за помощью происходит по поводу клинически выраженных проявлений атеросклероза, что существенно ухудшает качество жизни и прогноз. Своевременная диагностика метаболического синдрома позволяет идентифицировать категорию лиц с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний для последующего активного наблюдения и эффективного лечения.
Сочетание компонентов метаболического синдрома даже при неполной манифестации проявлений означает высокий риск развития заболеваний, обусловленных атеросклеротическим процессом. В настоящее время рекомендуется использовать многокомпонентный подход к выявлению и лечению метаболического синдрома, позволяющий уменьшить ряд метаболических нарушений и снизить суммарный риск ишемической болезни сердца.
Для решения этой задачи предложены различные схемы скрининга и профилактики модифицируемых факторов риска, включающие контроль индекса массы тела и артериального давления, ежегодное определение сахара крови натощак и общего холестерина хотя бы однократно в возрасте старше 20 лет. При нормальных значениях общего холестерина в дальнейшеи определяют его содержание каждые 5 лет. В группах пациентов с дислипидемией или факторами риска – чаще.
Для успеха профилактических программ принципиальное значение имеют внедрение образовательных программ и своевременная коррекция модифицируемых факторов риска немедикаментозными методами.
=================================================
Бессимптомный высокий уровень мочевой кислоты - это мощный фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения, атеросклероза, старческого слабоумия, импотенции и др. Нормальный уровень МК составляет 6,5–7 мг/дл у мужчин и 6–6,5 мг/дл у женщин. Концентрации 5,75 мг/дл и выше для мужчин и 4,8 мг/дл и выше для женщин классифицировали как «высокие нормальные», это означает определенное влияние на здоровье. Мочевая кислота повышена, если ее уровень составляет более 7,0 мг/дл и связан с повышенным риском развития подагры или камней в почках.
1. Фруктоза: не превышайте дозу.
2. Эволюция, фрукты и алкоголизм
3. Эволюция, фруктоза и мочевая кислота
4. Уровень мочевой кислоты в крови и здоровье
5. Антипуриновая диета как элемент здорового питания
Наиболее распространенными причинами, влияющими на уровень мочевой кислоты, являются ожирение, инсулинорезистентность, метаболический синдром, артериальная гипертензия, применение диуретиков и низких доз ацетилсалициловой кислоты, избыточное употребление алкоголя, пожилой возраст, почечная недостаточность. Среди них лидирует метаболический синдром и его компоненты. Алкоголь, нарушение почечной функции и ожирение также ассоциируются с более высоким уровнем мочевой кислоты.
=================================================
Мочевая кислота повышена: влияние на здоровье
Мочевая кислота повышена: влияние на здоровье
Бессимптомный высокий уровень мочевой кислоты - это мощный фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения, атеросклероза, старческого слабоумия, импотенции и др. Нормальный уровень МК составляет 6,5–7 мг/дл у мужчин и 6–6,5 мг/дл у женщин. Концентрации 5,75 мг/дл и выше для мужчин и 4,8 мг/дл и выше для женщин классифицировали как «высокие нормальные», это означает определенное влияние на здоровье. Мочевая кислота повышена, если ее уровень составляет более 7,0 мг/дл и связан с повышенным риском развития подагры или камней в почках.
 |
| Повышенный уровень мочевой кислоты |
1. Фруктоза: не превышайте дозу.
2. Эволюция, фрукты и алкоголизм
3. Эволюция, фруктоза и мочевая кислота
4. Уровень мочевой кислоты в крови и здоровье
5. Антипуриновая диета как элемент здорового питания
Новая волна интереса к мочевой кислоте связана c пониманием роли бессимптомной гиперурикемии (определяемой чаще всего как повышение уровня мочевой кислоты в плазме 7,0 мг/дл, ) как мощного, независимого и модифицируемого фактора риска сердечно-сосудистой (СС) заболеваемости и смертности, основанным на данных многочисленных эпидемиологических и проспективных исследований.
Наиболее распространенными причинами, влияющими на уровень мочевой кислоты, являются ожирение, инсулинорезистентность, метаболический синдром, артериальная гипертензия, применение диуретиков и низких доз ацетилсалициловой кислоты, избыточное употребление алкоголя, пожилой возраст, почечная недостаточность. Среди них лидирует метаболический синдром и его компоненты. Алкоголь, нарушение почечной функции и ожирение также ассоциируются с более высоким уровнем мочевой кислоты.
0. Бессимптомное повышение уровня мочевой кислоты.
Согласно рекомендациям EULAR (Европейской антиревматической лиги) гиперурикемией (ГУ) считается повышение мочевой кислоты (МК) сыворотки крови выше 360 мкмоль/л. Часто бывает так, что у вас повышенный уровень мочевой кислоты, но нет заболевания, такое состояние бывает по ряду оценок, в Беларуси и РФ у каждого пятого. По более скромным оценкам, бессимптомное увеличение уровня МК имеют 5–8% популяции, из них только у 5–20% развивается подаграЗа период с 1950 по 1980 г. в популяции средний уровень МК в сыворотке крови повысился с 5 до 6 мг/дл.
В настоящее время все более актуальным становится вопрос: насколько «безвредна» бессимптомное повышение уровня мочевой кислоты? Об этом читайте ниже.
В настоящее время доказана роль гиперурикемии как независимого предиктора кардиоваскулярной заболеваемости и смертности у больных ишемической болезнью сердца, хронической и острой сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией и предгипертензией и метаболическим синдромом.
1. Связь повышенного уровня мочевой кислоты с инсулинорезистрентностью и ожирением
Увеличение количества мочевой кислоты, вместе с увеличением липопротеидов низкой плотности, считается частью синдрома инсулинорезистентности, который ведет к сердечно-сосудистой заболеваемости. Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия могут снижать почечное выведение мочевой кислоты независимо от ожирения и функции почек. Вероятно, инсулин увеличивает канальцевую реабсорбцию натрия, что сопровождается увеличением реабсорбции мочевой кислоты. Инсулинорезистентность связывает гипертонию, гипертриглицеридемию и гиперурикемию. Однако мочевая связана с триглицеридами независимо от уровня инсулина натощак и ожирения, показывая, что механизм, лежащий в основе данной связи, только частично относится к инсулинорезистентности и ожирению.
Селективная инсулинорезистентность характерна для пациентов с артериальной гипертонией, а инсулин обладает сильным натрийудерживающим эффектом, который сопровождается снижением почечной экскреции мочевой кислоты. Гиперинсулинемия также способна повышать активность симпатической нервной системы, которая может способствовать повышению мочевой кислоты в крови. Мнение о том, что гиперурикемия может являться показателем инсулинорезистентности, недавно подтвердилось 8–летним исследованием, доказавшим связь между УМК и инсулинорезистентностью. Таким образом, гиперурикемия у пациентов с артериальной гипертонией может свидетельствовать об инсулинорезистентности, которая определенно связана с повышением сердечно–сосудистой заболеваемости.
 |
| Мочевая кислота повышена при абдоминальном ожирении |
Повышенный уровень мочевой кислоты, очевидно, связан также с почечной сосудистой резистентностью и имеет обратную зависимость от почечного кровотока. Уровень мочевой кислоты коррелирует с экскрецией альбуминов с мочой, которые являются предвестниками развития нефросклероза, а нарушение почечной гемодинамики предшествует нарушению метаболизма мочевой кислоты у пациентов с нефропатией. Таким образом, гиперурикемия у пациентов с артериальной гипертонией наиболее вероятно отражает нарушение почечной гемодинамики, это хороший прогностический фактор.
Во многих исследованиях обнаружено, что уровень мочевой связан с гиперлипидемией, в особенности с гипертриглицеридемией. Более сильная связь была выявлена именно с триглицеридами, а не с холестерином, что привело к предположению, что триглицериды являются промежуточным звеном между повышением мочевой кислоты и повышением уровня холестерина. Была отмечена слабая связь между уровнем мочевой кислоты и липопротеидами высокой плотности.
2. Связь мочевой кислоты с атеросклерозом.
Атеросклероз наблюдается у птиц, будучи при этом, как правило, бессимптомным. Птицы, также как и приматы, едят много фруктов и выделяют мочевую кислоту. Рассмотрение моделей атеросклероза на животных, которые имеют другой обмен веществ, часто дает потенциально неверные результаты. Например, известный холестериновый кролик, часто вообще не применимо к человеку.
Мочевая кислота является провоспалительным веществом в отношении сердечно-сосудистой системы, стимулируя выделение провоспалительных цитокинов. Предполагают, что существует несколько потенциальных механизмов, благодаря которым мочевая кислота может играть патогенетическую роль в развитии сердечно–сосудистой заболеваемости или, наоборот, воздействовать на клинические проявления у пациентов с установленным атеросклерозом, но ни один из них пока не подтвержден.
Очевидно, что повышенный уровень мочевой кислоты усиливает окисление липопротеидов низкой плотности и способствует липидной пероксигенации. а также связан с увеличенной продукцией свободных кислородных радикалов. Оксидантный стресс и повышение оксигенации липопротеидов низкой плотности в стенке артерий может играть роль в прогрессировании атеросклероза. Мочевая кислота может быть вовлечена в адгезию и агрегацию тромбоцитов. Это породило гипотезу о том, что гиперурикемия повышает риск коронарного тромбоза у пациентов с уже имеющимися коронарными заболеваниями.
Предполагают, что повышение мочевой кислоты отражает повреждение эндотелия. Эндотелиальная дисфункция, проявляющаяся снижением эндотелий–зависимой сосудистой релаксации в результате действия NO, обычна для пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертонией и играет роль в развитии атеросклероза. В эндотелиальных клетках присутствует ксантин–оксид, который является генератором свободных кислородных радикалов. Мочевая кислота и ксантин–оксид повышены и определяются гораздо в большей концентрации в сосудах, пораженных атеросклерозом, чем в здоровой сосудистой ткани. Если этот механизм верен, то повышение мочевой кислоты может быть точным маркером биологического феномена, тесно связанного с прогрессированием атеросклероза, не являясь непосредственно причиной развития процесса сосудистого повреждения, в котором может быть виновен ксантин–оксид.
В свою очередь, при постоянной гиперурикемии развитие артериальной гипертензии связано с развитием прегломерулярной артериопатии и тубулоинтерстициальным поражением. Повышение уровня мочевой кислоты стимулирует активацию ренин-ангиотензиновой системы и усугубляет дисфункцию эндотелия. Кроме того, в условиях ишемии происходит превращение фермента ксантиноксиредуктазы в ксантиноксидазу, что приводит к изменению метаболизма ксантинов, превращению мочевой кислоты из антиоксиданта в прооксидант и стимулированию оксидативного стресса. Гиперурикемия приводит к эндотелиальной дисфункции за счет угнетения синтеза NO. Этот эффект мочевой кислоты обусловлен ее прооксидантными свойствами в условиях измененного метаболизма.
Мочевая кислота также стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов путем активации ростовых факторов, вазоконстрикторных и провоспалительных молекул. Таким образом, мочевая кислота является не только маркером, но и активным компонентом развития артериальной гипертензии.
Однако наиболее важно то, что в группе больных, у которых применение тиазидного диуретика привело к повышению уровня МК, количество сердечно-сосудистых событий было на 42 % выше, чем в группе больных, у которых не было отмечено повышения МК.
Связь между гиперурикемией (повышенным уровнем мочевой кислоты) и риском развития сердечно-сосудистых болезней установлена в ходе крупных эпидемиологических исследований. Доказана взаимосвязь высокого уровня мочевой кислоты с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, инсулинорезистентностью, ожирением и обусловленными атеросклерозом сердечно–сосудистыми заболеваниями.
В исследовании NHANES I (the National Health and Nutrition Examination Survey) выявлена независимая связь между гиперурикемией и ростом сердечно–сосудистой летальности. С повышением уровня МК риск смерти от ИБС возрастал на 77% у мужчин и на 300% у женщин. Увеличение концентрации МК на 1 мг/дл (59,5 мкмоль/л) ассоциировалось со значительным увеличением летальности как среди мужчин, так и среди женщин. 12–летнее исследование (PIUMA), в котором участвовало более 1500 ранее не леченных пациентов с артериальной гипертенизией, также продемонстрировало, что уровень мочевой сыворотки – сильный предиктор кардиоваскулярной заболеваемости и смертности.
Изучение больных сахарным диабетом 2 типа показало значительное повышение частоты инсульта при росте уровня мочевой кислоты. При этом связь оставалась значимой даже после исключения других кардиоваскулярных факторов риска. Между тем результаты Фрамингемского исследования не выявили значительной связи между уровнем мочевой кислоты и кардиоваскулярной заболеваемостью.
Гиперурикемия была обнаружена у почти 90% подростков с впервые диагностированной артериальной гипертензией. Результаты исследований свидетельствуют, что коррекция гирерурикемии может предотвращать развитие сердечно–сосудистых катастроф.
Так что же делать при бессимптомном повышении мочевой кислоты?
Показано, что не только кристаллы моноурата натрия, но и растворимая мочевая кислота при бессимптомной ГУ может приводить к увеличению уровня воспалительных медиаторов и индуцировать пролиферацию сосудистых гладкомышечных клеток in vitro. Многие из этих «провоспалительных» медиаторов имеют фундаментальное значение в патогенезе атеросклеротического поражения сосудов и его осложнений. Поэтому следует слегка изменить питание, об этом в следующей статье.
Исследователи из Медицинского университета Джона Хопкинса (Балтимор, Мэриленд, США) установили, что у лиц с «высоким нормальным» уровнем мочевой кислоты объем гиперинтенсивного белого вещества головного мозга в 2,6 раза больше, чем в популяции со средним или низким уровнем . Это подтверждает роль мочевой кислоты в увеличении риска цереброваскулярной болезни и может служить объяснением связи между повышенной мочевой кислотой и легким когнитивным расстройством у пожилых пациентов. Существует явная взаимосвязь между высокими уровнями мочевой кислоты и такими заболеваниями, как гипертоническая болезнь, диабет II типа и метаболический синдром. Все эти состояния являются известными факторами риска развития слабоумия.
Примечательно, что средний уровень мочевой кислоты при наличии расстройства эрекции был выше (около 12 мг/дл) чем у пациентов с нормальной половой функцией (около 5 мг/дл). В результате было установлено, что наличие избыточного содержания данного вещества в крови повышает риск развития эректильной дисфункции почти в 6 раз. А увеличение уровня мочевой кислоты на каждый 1 мг/дл сопровождается удвоенным повышением вероятности расстройств эрекции.
3. Положительные моменты действия мочевой кислоты
По мнению некоторых исследователей, повышение мочевой может благоприятно влиять на организм. По своей химической структуре мочевая кислота сходна с триметилированным ксантин кофеином и поэтому способна повышать умственную и физическую работоспособность. Многочисленные исследования в 1960–70–х годах подтверждали, что люди с гиперурикемией отличаются более высоким интеллектом и быстротой реакции. Тем не менее, на аденозиновые рецепторы (которые стимулирует кофеин), мочевая кислота не действует, в большинстве работ показан сравнительно небольшой биологический эффект, к тому же возможное влияние оказал социо–экономический статус участников.
Другим полезным свойством МК считается ее способность действовать в качестве антиоксиданта, блокирующего супероксид, пероксинитрит и катализируемые железом окислительные реакции. Ряд авторов свидетельствуют, что повышенная МК может быть одним из ключевых антиоксидантов плазмы и предотвращать связанный со старением окислительный стресс, тем самым способствуя продлению жизни. Как показали исследования, переливание мочевой кислоты людям повышает антиоксидантную активность сыворотки и улучшает функцию эндотелия.
Если в общем мочевая кислота имеет негативное действие, то в пределах центральной нервной системы она играет совершенно другую роль. Мочевая кислота известна как мощный нейропротектор и ингибитор нейродегенерации и нейровоспаления. Как она там работает, есть разные мнения. Но вот, у людей с гиперурикемией отмечают пониженный риск нейродегенеративных заболеваний, типа, болезни Паркинсона или Альцгеймера есть данные и по рассеяному склерозу.
Способность повышенного уровня мочевой кислоты уменьшать пероксинитрит–опосредованное образование нитротирозина свидетельствует о нейропротекторных свойствах, что особенно важно при рассеянном склерозе, болезни Паркинсона, инсульте и других неврологических заболеваниях. По данным эпидемиологических исследований, лица с ГУ значительно реже страдают рассеянным склерозом, болезнью Паркинсона и Альцгеймера, а инфузия мочевой кислоты может уменьшать неврологические проявления, полученные экспериментальным путем (например, при экспериментальном аллергическом энцефаломиелите). Высокий уровень уратов (солей мочевой кислоты) в крови замедляет прогрессирование болезни Паркинсона. Ураты в норме содержатся в крови, моче и спинномозговой жидкости. Эти вещества являются мощными антиоксидантами, защищающими организм от вредных молекул - свободных радикалов. Выяснилось, что у участников с наиболее высоким уровнем уратов в крови болезнь развивалась медленнее.
Недавние исследования показали, что благоприятный эффект мочевой кислоты при этих состояниях связан, скорее, не с ее нитротирозин–подавляющим антиоксидантным действием, а со способностью блокировать гемато–энцефалический барьер или с воздействием на астроглиальные клетки.
4. Парадокс уровня мочевой кислоты.
Так, если острое повышение мочевой кислоты (мочевая кислота повышена) оказывает антиоксидантное действие и благоприятно влияет на функцию эндотелия, то хроническая гиперурикемия, напротив, способствует развитию окислительного стресса и эндотелиальной дисфункции. Возможно, это связано с различными внутриклеточным и внутрисосудистым влияниями острой и хронической гиперурикемии.
Оксидативный стресс является главным фактором повреждения головного мозга у пациентов с ишемическим инсультом. Мочевая кислота это сильнодействующая эндогенная антиоксидантная молекула. В ходе экспериментальной ишемии у крыс экзогенное введение мочевой кислоты оказывает нейропротективное действие, внутривенное введение мочевой кислоыт является безопасным, предотвращает раннее снижение уровня мочевой кислоты и сокращает раннее увеличение маркеров оксидативного стресса.
Наибольшие выгоды от применения мочевой кислоты имели женщины, пациенты с умеренно большим инсультом и пациенты с высоким содержанием глюкозы в крови. Доктор Чаморро объяснил этот факт тем, что эти пациенты, возможно, имеют более высокий уровень окислительного стресса, а мочевая кислота является мощным антиоксидантом.
1. Фруктоза: не превышайте дозу.
2. Эволюция, фрукты и алкоголизм
3. Эволюция, фруктоза и мочевая кислота
5. Мочевая кислота и антипуриновая диета как элемент здорового питания
2. Эволюция, фрукты и алкоголизм
3. Эволюция, фруктоза и мочевая кислота
5. Мочевая кислота и антипуриновая диета как элемент здорового питания
Мочевая кислота повышена: влияние на здоровье
Мочевая кислота повышена: влияние на здоровье
Бессимптомный высокий уровень мочевой кислоты - это мощный фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения, атеросклероза, старческого слабоумия, импотенции и др. Нормальный уровень МК составляет 6,5–7 мг/дл у мужчин и 6–6,5 мг/дл у женщин. Концентрации 5,75 мг/дл и выше для мужчин и 4,8 мг/дл и выше для женщин классифицировали как «высокие нормальные», это означает определенное влияние на здоровье. Мочевая кислота повышена, если ее уровень составляет более 7,0 мг/дл и связан с повышенным риском развития подагры или камней в почках.
|
| Повышенный уровень мочевой кислоты |
Новая волна интереса к мочевой кислоте связана c пониманием роли бессимптомной гиперурикемии (определяемой чаще всего как повышение уровня мочевой кислоты в плазме 7,0 мг/дл, ) как мощного, независимого и модифицируемого фактора риска сердечно-сосудистой (СС) заболеваемости и смертности, основанным на данных многочисленных эпидемиологических и проспективных исследований.
Наиболее распространенными причинами, влияющими на уровень мочевой кислоты, являются ожирение, инсулинорезистентность, метаболический синдром, артериальная гипертензия, применение диуретиков и низких доз ацетилсалициловой кислоты, избыточное употребление алкоголя, пожилой возраст, почечная недостаточность. Среди них лидирует метаболический синдром и его компоненты. Алкоголь, нарушение почечной функции и ожирение также ассоциируются с более высоким уровнем мочевой кислоты.
0. Бессимптомное повышение уровня мочевой кислоты.
Согласно рекомендациям EULAR (Европейской антиревматической лиги) гиперурикемией (ГУ) считается повышение мочевой кислоты (МК) сыворотки крови выше 360 мкмоль/л. Часто бывает так, что у вас повышенный уровень мочевой кислоты, но нет заболевания, такое состояние бывает по ряду оценок, в Беларуси и РФ у каждого пятого. По более скромным оценкам, бессимптомное увеличение уровня МК имеют 5–8% популяции, из них только у 5–20% развивается подагра. За период с 1950 по 1980 г. в популяции средний уровень МК в сыворотке крови повысился с 5 до 6 мг/дл.
В настоящее время все более актуальным становится вопрос: насколько «безвредна» бессимптомное повышение уровня мочевой кислоты? Об этом читайте ниже.
В настоящее время доказана роль гиперурикемии как независимого предиктора кардиоваскулярной заболеваемости и смертности у больных ишемической болезнью сердца, хронической и острой сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией и предгипертензией и метаболическим синдромом.
1. Связь повышенного уровня мочевой кислоты с инсулинорезистрентностью и ожирением
Увеличение количества мочевой кислоты, вместе с увеличением липопротеидов низкой плотности, считается частью синдрома инсулинорезистентности, который ведет к сердечно-сосудистой заболеваемости.
Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия могут снижать почечное выведение мочевой кислоты независимо от ожирения и функции почек. Вероятно, инсулин увеличивает канальцевую реабсорбцию натрия, что сопровождается увеличением реабсорбции мочевой кислоты.
Инсулинорезистентность связывает гипертонию, гипертриглицеридемию и гиперурикемию. Однако мочевая связана с триглицеридами независимо от уровня инсулина натощак и ожирения, показывая, что механизм, лежащий в основе данной связи, только частично относится к инсулинорезистентности и ожирению.
Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия могут снижать почечное выведение мочевой кислоты независимо от ожирения и функции почек. Вероятно, инсулин увеличивает канальцевую реабсорбцию натрия, что сопровождается увеличением реабсорбции мочевой кислоты.
Инсулинорезистентность связывает гипертонию, гипертриглицеридемию и гиперурикемию. Однако мочевая связана с триглицеридами независимо от уровня инсулина натощак и ожирения, показывая, что механизм, лежащий в основе данной связи, только частично относится к инсулинорезистентности и ожирению.
Селективная инсулинорезистентность характерна для пациентов с артериальной гипертонией, а инсулин обладает сильным натрийудерживающим эффектом, который сопровождается снижением почечной экскреции мочевой кислоты.
Гиперинсулинемия также способна повышать активность симпатической нервной системы, которая может способствовать повышению мочевой кислоты в крови. Мнение о том, что гиперурикемия может являться показателем инсулинорезистентности, недавно подтвердилось 8–летним исследованием, доказавшим связь между УМК и инсулинорезистентностью. Таким образом, гиперурикемия у пациентов с артериальной гипертонией может свидетельствовать об инсулинорезистентности, которая определенно связана с повышением сердечно–сосудистой заболеваемости.
Гиперинсулинемия также способна повышать активность симпатической нервной системы, которая может способствовать повышению мочевой кислоты в крови. Мнение о том, что гиперурикемия может являться показателем инсулинорезистентности, недавно подтвердилось 8–летним исследованием, доказавшим связь между УМК и инсулинорезистентностью. Таким образом, гиперурикемия у пациентов с артериальной гипертонией может свидетельствовать об инсулинорезистентности, которая определенно связана с повышением сердечно–сосудистой заболеваемости.
|
| Мочевая кислота повышена при абдоминальном ожирении |
Повышенный уровень мочевой кислоты, очевидно, связан также с почечной сосудистой резистентностью и имеет обратную зависимость от почечного кровотока. Уровень мочевой кислоты коррелирует с экскрецией альбуминов с мочой, которые являются предвестниками развития нефросклероза, а нарушение почечной гемодинамики предшествует нарушению метаболизма мочевой кислоты у пациентов с нефропатией. Таким образом, гиперурикемия у пациентов с артериальной гипертонией наиболее вероятно отражает нарушение почечной гемодинамики, это хороший прогностический фактор.
Во многих исследованиях обнаружено, что уровень мочевой связан с гиперлипидемией, в особенности с гипертриглицеридемией. Более сильная связь была выявлена именно с триглицеридами, а не с холестерином, что привело к предположению, что триглицериды являются промежуточным звеном между повышением мочевой кислоты и повышением уровня холестерина. Была отмечена слабая связь между уровнем мочевой кислоты и липопротеидами высокой плотности.
2. Связь мочевой кислоты с атеросклерозом.
Атеросклероз наблюдается у птиц, будучи при этом, как правило, бессимптомным. Птицы, также как и приматы, едят много фруктов и выделяют мочевую кислоту. Рассмотрение моделей атеросклероза на животных, которые имеют другой обмен веществ, часто дает потенциально неверные результаты. Например, известный холестериновый кролик, часто вообще не применимо к человеку.
Мочевая кислота является провоспалительным веществом в отношении сердечно-сосудистой системы, стимулируя выделение провоспалительных цитокинов. Предполагают, что существует несколько потенциальных механизмов, благодаря которым мочевая кислота может играть патогенетическую роль в развитии сердечно–сосудистой заболеваемости или, наоборот, воздействовать на клинические проявления у пациентов с установленным атеросклерозом, но ни один из них пока не подтвержден.
Очевидно, что повышенный уровень мочевой кислоты усиливает окисление липопротеидов низкой плотности и способствует липидной пероксигенации. а также связан с увеличенной продукцией свободных кислородных радикалов. Оксидантный стресс и повышение оксигенации липопротеидов низкой плотности в стенке артерий может играть роль в прогрессировании атеросклероза. Мочевая кислота может быть вовлечена в адгезию и агрегацию тромбоцитов. Это породило гипотезу о том, что гиперурикемия повышает риск коронарного тромбоза у пациентов с уже имеющимися коронарными заболеваниями.
Предполагают, что повышение мочевой кислоты отражает повреждение эндотелия. Эндотелиальная дисфункция, проявляющаяся снижением эндотелий–зависимой сосудистой релаксации в результате действия NO, обычна для пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертонией и играет роль в развитии атеросклероза. В эндотелиальных клетках присутствует ксантин–оксид, который является генератором свободных кислородных радикалов. Мочевая кислота и ксантин–оксид повышены и определяются гораздо в большей концентрации в сосудах, пораженных атеросклерозом, чем в здоровой сосудистой ткани. Если этот механизм верен, то повышение мочевой кислоты может быть точным маркером биологического феномена, тесно связанного с прогрессированием атеросклероза, не являясь непосредственно причиной развития процесса сосудистого повреждения, в котором может быть виновен ксантин–оксид.
В свою очередь, при постоянной гиперурикемии развитие артериальной гипертензии связано с развитием прегломерулярной артериопатии и тубулоинтерстициальным поражением. Повышение уровня мочевой кислоты стимулирует активацию ренин-ангиотензиновой системы и усугубляет дисфункцию эндотелия. Кроме того, в условиях ишемии происходит превращение фермента ксантиноксиредуктазы в ксантиноксидазу, что приводит к изменению метаболизма ксантинов, превращению мочевой кислоты из антиоксиданта в прооксидант и стимулированию оксидативного стресса. Гиперурикемия приводит к эндотелиальной дисфункции за счет угнетения синтеза NO. Этот эффект мочевой кислоты обусловлен ее прооксидантными свойствами в условиях измененного метаболизма.
Мочевая кислота также стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов путем активации ростовых факторов, вазоконстрикторных и провоспалительных молекул. Таким образом, мочевая кислота является не только маркером, но и активным компонентом развития артериальной гипертензии.
Однако наиболее важно то, что в группе больных, у которых применение тиазидного диуретика привело к повышению уровня МК, количество сердечно-сосудистых событий было на 42 % выше, чем в группе больных, у которых не было отмечено повышения МК.
Связь между гиперурикемией (повышенным уровнем мочевой кислоты) и риском развития сердечно-сосудистых болезней установлена в ходе крупных эпидемиологических исследований. Доказана взаимосвязь высокого уровня мочевой кислоты с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, инсулинорезистентностью, ожирением и обусловленными атеросклерозом сердечно–сосудистыми заболеваниями.
В исследовании NHANES I (the National Health and Nutrition Examination Survey) выявлена независимая связь между гиперурикемией и ростом сердечно–сосудистой летальности. С повышением уровня МК риск смерти от ИБС возрастал на 77% у мужчин и на 300% у женщин. Увеличение концентрации МК на 1 мг/дл (59,5 мкмоль/л) ассоциировалось со значительным увеличением летальности как среди мужчин, так и среди женщин. 12–летнее исследование (PIUMA), в котором участвовало более 1500 ранее не леченных пациентов с артериальной гипертенизией, также продемонстрировало, что уровень мочевой сыворотки – сильный предиктор кардиоваскулярной заболеваемости и смертности.
Изучение больных сахарным диабетом 2 типа показало значительное повышение частоты инсульта при росте уровня мочевой кислоты. При этом связь оставалась значимой даже после исключения других кардиоваскулярных факторов риска. Между тем результаты Фрамингемского исследования не выявили значительной связи между уровнем мочевой кислоты и кардиоваскулярной заболеваемостью.
Гиперурикемия была обнаружена у почти 90% подростков с впервые диагностированной артериальной гипертензией. Результаты исследований свидетельствуют, что коррекция гиперурикемии может предотвращать развитие сердечно–сосудистых катастроф.
Так что же делать при бессимптомном повышении мочевой кислоты?
Показано, что не только кристаллы моноурата натрия, но и растворимая мочевая кислота при бессимптомной ГУ может приводить к увеличению уровня воспалительных медиаторов и индуцировать пролиферацию сосудистых гладкомышечных клеток in vitro. Многие из этих «провоспалительных» медиаторов имеют фундаментальное значение в патогенезе атеросклеротического поражения сосудов и его осложнений. Поэтому следует слегка изменить питание, об этом в следующей статье.
Исследователи из Медицинского университета Джона Хопкинса (Балтимор, Мэриленд, США) установили, что у лиц с «высоким нормальным» уровнем мочевой кислоты объем гиперинтенсивного белого вещества головного мозга в 2,6 раза больше, чем в популяции со средним или низким уровнем . Это подтверждает роль мочевой кислоты в увеличении риска цереброваскулярной болезни и может служить объяснением связи между повышенной мочевой кислотой и легким когнитивным расстройством у пожилых пациентов. Существует явная взаимосвязь между высокими уровнями мочевой кислоты и такими заболеваниями, как гипертоническая болезнь, диабет II типа и метаболический синдром. Все эти состояния являются известными факторами риска развития слабоумия.
Примечательно, что средний уровень мочевой кислоты при наличии расстройства эрекции был выше (около 12 мг/дл) чем у пациентов с нормальной половой функцией (около 5 мг/дл). В результате было установлено, что наличие избыточного содержания данного вещества в крови повышает риск развития эректильной дисфункции почти в 6 раз. А увеличение уровня мочевой кислоты на каждый 1 мг/дл сопровождается удвоенным повышением вероятности расстройств эрекции.
3. Положительные моменты действия мочевой кислоты
По мнению некоторых исследователей, повышение мочевой может благоприятно влиять на организм. По своей химической структуре мочевая кислота сходна с триметилированным ксантин кофеином и поэтому способна повышать умственную и физическую работоспособность. Многочисленные исследования в 1960–70–х годах подтверждали, что люди с гиперурикемией отличаются более высоким интеллектом и быстротой реакции. Тем не менее, на аденозиновые рецепторы (которые стимулирует кофеин), мочевая кислота не действует, в большинстве работ показан сравнительно небольшой биологический эффект, к тому же возможное влияние оказал социо–экономический статус участников.
Другим полезным свойством МК считается ее способность действовать в качестве антиоксиданта, блокирующего супероксид, пероксинитрит и катализируемые железом окислительные реакции. Ряд авторов свидетельствуют, что повышенная МК может быть одним из ключевых антиоксидантов плазмы и предотвращать связанный со старением окислительный стресс, тем самым способствуя продлению жизни. Как показали исследования, переливание мочевой кислоты людям повышает антиоксидантную активность сыворотки и улучшает функцию эндотелия.
Если в общем мочевая кислота имеет негативное действие, то в пределах центральной нервной системы она играет совершенно другую роль. Мочевая кислота известна как мощный нейропротектор и ингибитор нейродегенерации и нейровоспаления. Как она там работает, есть разные мнения. Но вот, у людей с гиперурикемией отмечают пониженный риск нейродегенеративных заболеваний, типа, болезни Паркинсона или Альцгеймера есть данные и по рассеяному склерозу.
Способность повышенного уровня мочевой кислоты уменьшать пероксинитрит–опосредованное образование нитротирозина свидетельствует о нейропротекторных свойствах, что особенно важно при рассеянном склерозе, болезни Паркинсона, инсульте и других неврологических заболеваниях. По данным эпидемиологических исследований, лица с ГУ значительно реже страдают рассеянным склерозом, болезнью Паркинсона и Альцгеймера, а инфузия мочевой кислоты может уменьшать неврологические проявления, полученные экспериментальным путем (например, при экспериментальном аллергическом энцефаломиелите). Высокий уровень уратов (солей мочевой кислоты) в крови замедляет прогрессирование болезни Паркинсона. Ураты в норме содержатся в крови, моче и спинномозговой жидкости. Эти вещества являются мощными антиоксидантами, защищающими организм от вредных молекул - свободных радикалов. Выяснилось, что у участников с наиболее высоким уровнем уратов в крови болезнь развивалась медленнее.
Недавние исследования показали, что благоприятный эффект мочевой кислоты при этих состояниях связан, скорее, не с ее нитротирозин–подавляющим антиоксидантным действием, а со способностью блокировать гемато–энцефалический барьер или с воздействием на астроглиальные клетки.
4. Парадокс уровня мочевой кислоты.
Так, если острое повышение мочевой кислоты (мочевая кислота повышена) оказывает антиоксидантное действие и благоприятно влияет на функцию эндотелия, то хроническая гиперурикемия, напротив, способствует развитию окислительного стресса и эндотелиальной дисфункции. Возможно, это связано с различными внутриклеточным и внутрисосудистым влияниями острой и хронической гиперурикемии.
Оксидативный стресс является главным фактором повреждения головного мозга у пациентов с ишемическим инсультом. Мочевая кислота это сильнодействующая эндогенная антиоксидантная молекула. В ходе экспериментальной ишемии у крыс экзогенное введение мочевой кислоты оказывает нейропротективное действие, внутривенное введение мочевой кислоыт является безопасным, предотвращает раннее снижение уровня мочевой кислоты и сокращает раннее увеличение маркеров оксидативного стресса.
Наибольшие выгоды от применения мочевой кислоты имели женщины, пациенты с умеренно большим инсультом и пациенты с высоким содержанием глюкозы в крови. Доктор Чаморро объяснил этот факт тем, что эти пациенты, возможно, имеют более высокий уровень окислительного стресса, а мочевая кислота является мощным антиоксидантом.
1. Фруктоза: не превышайте дозу.
2. Эволюция, фрукты и алкоголизм
3. Эволюция, фруктоза и мочевая кислота
5. Мочевая кислота и антипуриновая диета как элемент здорового питания
2. Эволюция, фрукты и алкоголизм
3. Эволюция, фруктоза и мочевая кислота
5. Мочевая кислота и антипуриновая диета как элемент здорового питания
Комментариев нет:
Отправить комментарий