До Харківського відділу державної реєстрації актів цивільного стану

 ЗАЯВА про внесення виправлення до актового запису (технічна помилка) Я, Лаванова Галина Олексіївна, дата народження: 26 липня 1945 року, адреса проживання: м. Харків, вул. Соборності України (Дружби Народів), кв. 1, тел.: 096-895-88-49. Прошу внести виправлення до актового запису цивільного стану у зв’язку з тим, що в Державному реєстрі актів цивільного стану населення була допущена технічна помилка у написанні моєї прізвища. Правильне написання прізвища за всіма моїми документами: ЛАВАНОВА. У мене є: — паспорт громадянина України (внутрішній), — паспорт громадянина України для виїзду за кордон, — свідоцтво про народження, у яких прізвище зазначено однаково — Лаванова. Прошу виправити технічну помилку та привести актовий запис у відповідність до оригіналів документів. До заяви додаю: Паспорт громадянина України (внутрішній) — оригінал та копія. Паспорт для виїзду за кордон — оригінал та копія. Свідоцтво про народження — оригінал та копія. Дата: «_____» ______________ 2025 р. Підпис: ___________________________

ЗАЯВА

про внесення виправлення до актового запису (технічна помилка)

Я, Лаванова Галина Олексіївна,
дата народження: 26 липня 1945 року,
адреса проживання: м. Харків, вул. Соборності України (Дружби Народів), кв. 1,
тел.: 096-895-88-49.

Прошу внести виправлення до актового запису цивільного стану у зв’язку з тим, що в Державному реєстрі актів цивільного стану населення була допущена технічна помилка у написанні моєї прізвища.

Правильне написання прізвища за всіма моїми документами:
ЛАВАНОВА.

У мене є:
— паспорт громадянина України (внутрішній),
— паспорт громадянина України для виїзду за кордон,
— свідоцтво про народження,
у яких прізвище зазначено однаково — Лаванова.

Прошу виправити технічну помилку та привести актовий запис у відповідність до оригіналів документів.

До заяви додаю:

1. Паспорт громадянина України (внутрішній) — оригінал та копія.

2. Паспорт для виїзду за кордон — оригінал та копія.

3. Свідоцтво про народження — оригінал та копія.

Дата: «_____» ______________ 2025 р.
Підпис: ___________________________