29.12.24 ИЗЖОГА и формы ее лечения
Абстрактный
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является распространенной клинической проблемой, поражающей миллионы людей во всем мире. Пациенты распознаются как по классическим, так и по атипичным симптомам. Кислотосупрессивная терапия обеспечивает симптоматическое облегчение и предотвращает осложнения у многих людей с ГЭРБ. Достижения в области диагностических и терапевтических методов улучшили нашу способность выявлять и лечить осложнения заболевания. Здесь мы обсуждаем патофизиологию и последствия ГЭРБ и предоставляем информацию о клиническом подходе к этому распространенному заболеванию.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь поражает миллионы людей во всем мире и имеет серьезные клинические последствия.
Введение
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является очень распространенным расстройством пищеварения во всем мире с предполагаемой распространенностью 18,1–27,8% в Северной Америке. 1 Примерно половина всех взрослых людей в какой-то момент времени будут сообщать о симптомах рефлюкса. 2 Согласно Монреальскому определению, ГЭРБ — это состояние с неприятными симптомами и осложнениями, которые возникают в результате рефлюкса содержимого желудка в пищевод. 3 Диагностика ГЭРБ обычно основывается на классических симптомах и ответе на подавление кислоты после эмпирического исследования. ГЭРБ является важной проблемой здравоохранения, поскольку она связана со снижением качества жизни и значительной заболеваемостью. 4 Успешное лечение симптомов ГЭРБ было связано со значительным улучшением качества жизни, включая уменьшение физической боли, повышение жизненного тонуса, физической и социальной функции и эмоциональное благополучие. Хотя лекарства от ГЭРБ не особенно дороги, стоимость лечения пациентов с ГЭРБ считается в 2 раза дороже, чем у сопоставимых лиц без ГЭРБ. 5 Эта разница в стоимости, вероятно, обусловлена более высокой заболеваемостью у пациентов с ГЭРБ и более высокой стоимостью лечения осложнений неправильно леченной ГЭРБ.
Эпидемиология и патофизиология
Факторы риска ГЭРБ включают пожилой возраст, избыточный индекс массы тела (ИМТ), курение, беспокойство/депрессию и меньшую физическую активность на работе. 6–8 Пищевые привычки также могут способствовать ГЭРБ, включая кислотность пищи, а также размер и время приема пищи, особенно по отношению ко сну. Рекреационная физическая активность, по-видимому, является защитной, за исключением случаев, когда она выполняется после приема пищи. 6 , 9
Гастроэзофагеальный рефлюкс в первую очередь является расстройством нижнего пищеводного сфинктера (НПС), но есть несколько факторов, которые могут способствовать его развитию. Факторы, влияющие на ГЭРБ, являются как физиологическими, так и патологическими. Наиболее распространенной причиной являются транзиторные релаксации нижнего пищеводного сфинктера (ТРПС). ТРПС представляют собой кратковременные моменты угнетения тонуса нижнего пищеводного сфинктера, которые не зависят от глотания. 10 Хотя они являются физиологическими по своей природе, наблюдается увеличение частоты в постпрандиальной фазе, и они в значительной степени способствуют кислотному рефлюксу у пациентов с ГЭРБ. Другие факторы включают снижение давления нижнего пищеводного сфинктера (РПС), грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, нарушение пищеводного очищения и задержку опорожнения желудка. 8 , 11
Симптомы
Классический и наиболее распространенный симптом ГЭРБ — изжога. Изжога — это жжение в груди, отдающее в рот, в результате кислотного рефлюкса в пищевод. Однако лишь небольшой процент случаев рефлюкса является симптоматическим. Изжога также часто сопровождается кислым привкусом в задней части рта с регургитацией рефлюксата или без нее.
Примечательно, что ГЭРБ является частой причиной некардиальной боли в груди. 12 , 13 Важно различать основную причину боли в груди из-за потенциально серьезных последствий сердечной боли в груди и различных алгоритмов диагностики и лечения, основанных на этиологии. 13 Хороший клинический анамнез может выявить симптомы ГЭРБ у пациентов с некардиальной болью в груди, указывая на ГЭРБ как на потенциальную этиологию.
Хотя классические симптомы ГЭРБ легко распознаются, внепищеводные проявления ГЭРБ также распространены, но не всегда распознаются. Внепищеводные симптомы чаще возникают из-за рефлюкса в гортань, что приводит к прочищению горла и осиплости голоса. Пациенты с ГЭРБ нередко жалуются на чувство полноты или комка в задней части горла, называемое ощущением комка. 14 Причина возникновения комка не совсем понятна, но считается, что воздействие кислоты на гортаноглотку приводит к повышению тонуса верхнего пищеводного сфинктера (ВПС). 14 Кроме того, кислотный рефлюкс может вызвать бронхоспазм, который может усугубить лежащую в основе астму, тем самым вызывая кашель, одышку и хрипы. 15 Некоторые пациенты с ГЭРБ также могут испытывать хроническую тошноту и рвоту.
Важно обследовать пациентов на наличие тревожных симптомов, связанных с ГЭРБ, поскольку они должны побудить к эндоскопическому обследованию. Тревожные симптомы могут указывать на возможную скрытую злокачественную опухоль. Верхняя эндоскопия не требуется при наличии типичных симптомов ГЭРБ. Однако эндоскопия рекомендуется при наличии тревожных симптомов и для скрининга пациентов с высоким риском осложнений (например, пищевод Барретта, включая пациентов с хроническими и/или частыми симптомами, возрастом > 50 лет, европеоидной расой и центральным ожирением). Тревожные симптомы включают дисфагию (затрудненное глотание) и одинофагию (болезненное глотание), которые могут указывать на наличие осложнений, таких как стриктуры, изъязвление и/или злокачественное новообразование. Другие тревожные признаки и симптомы включают, помимо прочего, анемию, кровотечение и потерю веса. 16
Симптомы ГЭРБ следует рассматривать отдельно от диспепсии. Диспепсия определяется как дискомфорт в эпигастрии без изжоги или кислотной регургитации, длящийся более одного месяца. Она может быть связана со вздутием живота/переполнением в эпигастрии, отрыжкой, тошнотой и рвотой. Диспепсия — это состояние, которое можно лечить иначе, чем ГЭРБ, и может потребовать эндоскопического обследования, а также тестирования на H. pylori. 20
Осложнения
При отсутствии лечения ГЭРБ может привести к нескольким серьезным осложнениям, включая эзофагит и пищевод Барретта. Эзофагит может сильно различаться по степени тяжести, при этом в тяжелых случаях возникают обширные эрозии, язвы и сужение пищевода. 17 Эзофагит также может приводить к желудочно-кишечному (ЖК) кровотечению. Кровотечение из верхних отделов ЖКТ может проявляться в виде анемии, кровавой рвоты, рвоты кофейной гущей, мелены и, если оно особенно сильное, гематохезии. Хроническое воспаление пищевода из-за постоянного воздействия кислоты может также приводить к образованию рубцов и развитию пептических стриктур, обычно сопровождающихся основной жалобой на дисфагию. 11
Пациенты с постоянным кислотным рефлюксом могут быть подвержены риску развития пищевода Барретта, определяемого как кишечная метаплазия пищевода. При пищеводе Барретта нормальный плоскоклеточный эпителий пищевода заменяется столбчатым эпителием с бокаловидными клетками в ответ на воздействие кислоты. 18 Изменения пищевода Барретта могут распространяться проксимально от гастроэзофагеального соединения (ГЭС) и потенциально могут прогрессировать до аденокарциномы пищевода, что делает раннее выявление очень важным в профилактике и лечении злокачественной трансформации. 19
Диагноз
ГЭРБ обычно диагностируется клинически по классическим симптомам и реакции на подавление кислоты. Изжога с регургитацией или без нее обычно достаточна для подозрения на ГЭРБ, особенно когда эти симптомы усиливаются после приема пищи или в лежачем положении. 20 Начало лечения блокаторами рецепторов гистамина 2-го типа (Н2) или ингибиторами протонной помпы (ИПП) с последующим прекращением симптомов считается диагностическим. У пациентов, которые реагируют на эмпирическое лечение, при отсутствии признаков тревоги или симптомов, дальнейшее обследование не требуется. 21
У некоторых пациентов симптомы рефлюкса сохраняются, несмотря на лечение высокими дозами ИПП. Могут потребоваться дополнительные тесты для оценки других причин их симптомов и скрининга возможных осложнений ГЭРБ. Важно отметить, что тяжесть симптомов рефлюкса не обязательно коррелирует со степенью повреждения слизистой оболочки.
Наиболее часто используемым диагностическим тестом для оценки ГЭРБ и ее возможных осложнений является эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, или эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Основным преимуществом эндоскопии является прямая визуализация слизистой оболочки пищевода. Это помогает в диагностике осложнений ГЭРБ, таких как эзофагит, стриктуры и пищевод Барретта. Одной из эндоскопических систем градации тяжести ГЭРБ является классификация Лос-Анджелеса, которая оценивается от A до D, где D является самой тяжелой ( рисунок 1 ). 22
Рисунок 1.
Эндоскопическая картина эзофагита степени D по Лос-Анджелесу (циркулярные эрозии пищевода, изъязвление и воспаление).
Амбулаторный мониторинг pH считается золотым стандартом в диагностике кислотного рефлюкса. Амбулаторный мониторинг pH позволяет объективно выявлять случаи кислотного рефлюкса и корреляцию с симптомами ( Рисунок 2 ). Это особенно полезно для пациентов с симптомами и нормальными эндоскопическими данными. Амбулаторное тестирование pH может быть выполнено с хорошей воспроизводимостью (84–93%), чувствительностью (96%) и специфичностью (96%). 23 Для завершения теста зонды pH (катетер или беспроводная капсула) помещаются в пищевод на 24–48 часов. Процент времени с пищеводным pH менее 4 является основным параметром, используемым при диагностике ГЭРБ. Он имеет преимущество в обнаружении динамических изменений pH в вертикальном и горизонтальном положении. Кроме того, зонды pH регистрируют количество случаев рефлюкса, проксимальную степень рефлюкса, а также продолжительность случаев рефлюкса. Также отмечается корреляция симптомов между рефлюксом и симптомами. Этот тест можно проводить как во время терапии ИПП, так и без нее.
Рисунок 2.
Высокое разрешение эзофагеального импеданса и кривых pH. Импеданс (мера электропроводности) в просвете пищевода измеряется одновременно с помощью нескольких зондов, и измерения отображаются с проксимальными измерениями вверху, прогрессирующими дистально к желудку. Нижняя кривая — это pH в самой дистальной точке измерения. Желтым цветом выделены измерения, которые документируют рефлюкс жидкости из желудка, коррелирующий с падением pH, указывающим на рефлюкс желудочной кислоты. Эта кривая — небольшой снимок 24-часовых данных.
Диагностическая ценность амбулаторного эзофагеального pH-тестирования может быть улучшена путем добавления импедансного тестирования у пациентов с подозрением на ГЭРБ ( рисунок 3 ). Этот тест включает в себя ту же процедуру размещения зондов в пищевод, но измеряет электрические свойства содержимого пищевода. Например, жидкий рефлюкс имеет низкое сопротивление и высокую проводимость, в то время как газообразный рефлюкс, наблюдаемый при отрыжке, имеет высокое сопротивление и низкую проводимость. Некоторые пациенты ощущают симптомы рефлюкса во время как нормального, так и чрезмерного воздействия кислоты на пищевод, а комбинированный мониторинг позволяет обнаружить события некислотного рефлюкса, которые в противном случае остались бы незамеченными при одном только мониторинге pH. 24 , 25
Хотя бариевая эзофагограмма имеет некоторую полезность при оценке пациентов с дисфагией, она является плохим скрининговым тестом на ГЭРБ. Она имеет очень низкую чувствительность (26%) и специфичность (50%) при легком эзофагите по сравнению с эндоскопией. Рефлюкс бария часто плохо коррелирует с рефлюксом кислоты у симптоматических пациентов и в 20% случаев оказывается положительным у здоровых людей. 16 Чувствительность можно повысить, используя приемы для нелегального рефлюкса, такие как кашель, вальсальва и переворачивание из положения лежа на спине в положение справа на боку. 26 Флюороскопическое бариевое тестирование дает лучшие результаты при выявлении тяжелого эзофагита, пептических стриктур и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Однако даже при этом показании она по-прежнему имеет относительно низкую чувствительность и специфичность для выявления кислотного рефлюкса по сравнению с амбулаторным тестированием pH. Поэтому из-за своей плохой полезности она не рекомендуется для рутинной диагностики ГЭРБ. 16
Уход
Пациенты с ГЭРБ должны быть оценены на наличие тревожных признаков, поскольку они должны побудить к срочному эндоскопическому обследованию. Если тревожных симптомов нет, первоначальное лечение ГЭРБ должно быть направлено на изменение образа жизни. Однако важно отметить, что большинство исследований по изменению образа жизни и диеты при ГЭРБ не были достаточно обоснованными. Тем не менее, изменение образа жизни остается первой линией в лечении ГЭРБ с основной целью уменьшения симптомов и улучшения качества жизни. 27 , 28
Единственным доказанным изменением образа жизни для лечения ГЭРБ является подъем изголовья кровати (HOB). 29 Было показано, что подъем изголовья кровати снижает воздействие кислоты на пищевод и время очищения пищевода с последующим уменьшением симптомов у пациентов с ГЭРБ в положении лежа на спине. Кроме того, рекомендуется также минимизировать или избегать факторов, способствующих возникновению TLESR. К ним относятся курение, чрезмерное употребление алкоголя, обильные ужины, ночные закуски и высокое потребление жиров в пище. 27 Пациентам с ГЭРБ с избыточным весом настоятельно рекомендуется снижение веса, но нет никаких документально подтвержденных преимуществ для людей с нормальным весом. 30 Хотя ожирение является фактором риска ГЭРБ, большинство бариатрических операций усугубляют рефлюкс. Кроме того, всем пациентам с ГЭРБ следует избегать нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) из-за их роли в нарушении физиологических механизмов защиты слизистой оболочки.
Медикаментозная терапия ГЭРБ направлена на уменьшение симптомов и минимизацию повреждения слизистой оболочки от кислотного рефлюкса. Хотя подавление кислоты успешно в лечении ГЭРБ, по-видимому, не существует четкой связи между тяжестью ГЭРБ и высоким уровнем желудочной кислоты, за исключением синдрома Золлингера-Эллисона. 31
Многие пациенты с изжогой пробуют безрецептурные антациды, прежде чем обратиться за медицинской помощью. Основные препараты, подавляющие кислоту, включают блокаторы H2 и ингибиторы протонной помпы. Блокаторы H2 снижают секрецию желудочной кислоты, подавляя стимуляцию париетальных клеток гистамином. Ингибиторы протонной помпы работают, чтобы уменьшить количество кислоты, выделяемой париетальными клетками в просвет желудка. Было показано, что блокаторы H2 имеют некоторую симптоматическую пользу по сравнению с плацебо, но у людей без противопоказаний ИПП являются наиболее эффективной терапией. 32 Не существует четкой роли прокинетиков, таких как метоклопрамид, в лечении ГЭРБ. 16
Ингибиторы протонной помпы являются наиболее мощным классом антацидных препаратов. Они принимаются один или два раза в день и наиболее эффективны, если принимаются за 30–60 минут до еды. У многих пациентов после прекращения приема ИПП симптомы рецидивируют, поэтому часто требуется пожизненная терапия. 16
В последнее время возросла обеспокоенность тем, что ИПП способствуют развитию переломов костей, дефицита электролитов, инфекций (например, Clostridium difficile, пневмония) и почечной недостаточности. 33 , 34 Учитывая теоретический риск побочных эффектов от терапии ИПП, следует использовать самую низкую дозу, необходимую для поддержания, и периодически пытаться отлучать от нее. 33
У пациентов с ГЭРБ, рефрактерных к двукратному приему ИПП в день, есть некоторые доказательства того, что добавление блокатора Н2 на ночь может быть полезным. 16 , 35 В рефрактерных случаях следует учитывать другие расстройства, в частности: эозинофильный эзофагит, эзофагит, вызванный приемом таблеток, задержку опорожнения желудка, дуоденогастральный/желчный рефлюкс, синдром раздраженного кишечника, психологические расстройства, ахалазия и синдром Золлингера-Эллисона. 36
Использование антирефлюксной хирургии (фундопликации) было спорным. Исследования показывают лишь минимальные долгосрочные симптоматические улучшения при хирургическом вмешательстве по сравнению с терапией ИПП в сочетании с повышенной частотой дисфагии и диспепсии. Пациенты, которые лучше всего реагируют на хирургическое вмешательство, — это те, кто также хорошо реагируют на ИПП и, следовательно, могут лечиться медикаментозно. Напротив, пациенты, рефрактерные к ИПП, вряд ли получат пользу от хирургического вмешательства. 16 Примерно половине всех пациентов, перенесших хирургическое вмешательство, в конечном итоге требуется хирургическая ревизия. Учитывая почти незначительную разницу в эффективности между хирургическим вмешательством и ИПП, а также риск послеоперационных осложнений и смертности, хирургическое вмешательство следует применять только для избранных пациентов. Выбор лучших кандидатов на антирефлюксную хирургию остается клинической проблемой.
Краткое содержание
ГЭРБ — распространенная клиническая проблема со значительной заболеваемостью и потенциально сниженным качеством жизни. Раннее распознавание симптомов является неотъемлемой частью профилактики осложнений ГЭРБ. Поведенческие изменения и достижения в подавлении кислотности остаются неотъемлемой частью ее лечения.
Биография
Дэниса М. Кларретт, доктор медицины, магистр наук (слева), научный сотрудник, а Кристин Хашем, доктор медицины (справа), доцент кафедры внутренних болезней на отделении гастроэнтерологии и гепатологии Медицинской школы Университета Сент-Луиса, Сент-Луис, штат Миссури.
Контакт: Christine.Hachem@health.slu.edu
Комментариев нет:
Отправить комментарий